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明亚保险经纪 / 陈国平 Kevin
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2019年11月27日、28日，河南广播电视台民生频道《大参考》报道，今年8月，华夏人寿保险投保人、河南南阳方城县的吴先生因患急性重症胰腺炎，在郑州大学第一附属医院重症监护室治疗，十几天花费了十三万余元，吴先生找到华夏保险申请理赔，却被告知“不符合重大疾病条款”，不予受理，无法理赔。......
据熟悉案情的业务人士称，华夏人寿保险并没有恶意拒赔 ，因为从媒体与保险公司公开的客户吴先生的住院治疗资料显示，吴先生的住院治疗（腹腔镜下胆囊切除和肠粘连松解手术）与华夏重疾险中关于 “急性重症胰腺炎的重大疾病定义——急性坏死性胰腺炎开腹手术指由专科医生确诊为急性坏死性胰腺炎，并已经接受了开腹手术进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的治疗，因酗酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎以及腹腔镜手术不在保障范围内“ 是不相符合的，甚至客户吴先生连重疾险中的轻症定义都很难符合。
当然，值得为吴先生庆幸的是，华夏人寿保险最终对客户吴先生做了通融赔付。
关于这个拒赔案，为什么拒赔，有兴趣的朋友可以搜索腾讯网文章《重疾险拒赔案例：急性重症胰腺炎，开腹才能赔？》做详细了解。
小知识
胰腺是人体一个重要的消化器官，如果它生成的胰腺液不能及时排出，那就有可能引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死。少数重症者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等，病死率很高。这时候就需要通过手术，把坏死的组织切除。
胰腺炎的疾病发展过程可划分为三个阶段：
阶段1：急性重症胰腺炎
阶段2：急性坏死性胰腺炎
阶段3：急性坏死性胰腺炎开腹手术
我们大概统计了下，市场上重疾险产品的条款，与胰腺炎有关的病种共有5个，分别是：恶性肿瘤（胰腺癌）、胰腺移植、急性坏死性胰腺炎开腹手术/II型重症急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎、急性坏死性胰腺炎腹腔镜手术。 其中前三个，在所有重疾险中几乎都有包含，而后两个则多设置在轻症保障责任中（每家公司会有所不同）。
启示一： 重疾险到底什么情况下才能赔付 ？
关于这个问题，我们必须先明白一点：无论是2006年保监会组织保险行业协会和医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的“疾病”、还是重大疾病保险合同中约定的“疾病”，它不仅包括我们平时理解的临床医学中的疾病，还包括特定的疾病状态和特定的手术或治疗，共三种“疾病”。
因此，重大疾病保险的赔付也就相应有三种情形的符合条件：即部分疾病确诊即赔、有疾病状态或程度要求的需达到特定状态或程度才赔、有手术或治疗要求的需已进行特定手术或治疗才赔。并不是我们经常听说到的“重疾是确诊即赔”。分别举个粟子吧：
第一类，确诊即赔。属于这种方式的，如癌症、心脏病等，以恶性肿瘤为例
定义：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。
条件：经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（TCD-10）的恶性肿瘤范畴。
第二类，达到特定状态或程度赔，如脑中风后遗症。
定义：指因脑血管的突发病变引起脑血管出短暂、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。
条件：神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍。
（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
第三类，有进行特定手术或治疗赔。以主动脉手术为例
定义：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉或腹主动脉的分支血管。
因此，当被保险人罹患重疾时，一定要及时查看条款或咨询您的专属保险经纪人提前做好功课，以助顺利拿到赔款。
当然，能否拿到赔款还会受：① 投保时是否如实告知、②合同免责条款及合同条款中的除外责任 两个因素的影响，这里就不多赘述了，而且明亚经纪人在协助大家规划方案或投保前都会跟大家特别提示与要求的。
启示二：再一次说明，发生事故能不能取得理赔，取决于合同条款本身！与保险公司大小、听过没听过等没有任何关系。
启示三： ”重疾 + 医疗“的组合配置，才能真正有效转移大病风险。
前面，小老师跟大家分享过一篇文章”明亚经纪人告诉你｜看完这篇文章，普通家庭谁还敢说有医疗险不需要重疾险？！“已经说明了医疗险和重疾险只有搭配在一起配置才是最科学的。 像在前面案例中的吴先生，如果他有同时配置医疗险的话，即便没有开腹或者用腹腔镜切除胰腺，所花费的十几万也完全可以通过医疗险获得赔付，从而解决「没有达到重大疾病定义标准赔不了钱」的尴尬问题！ |
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发表于 2020-4-1 17:52:35
