灾 害 报 告 书

师哈哈达人

　年 　月 　日

[TR][TD]受害者[/TD][TD]姓名[/TD][TD]性别男·女[/TD][TD]出生日期 （ 岁） 年 月 日 生[/TD][TD]进公司日期 年 月 日 合计（ 年 个月）[/TD][/TR][TR][TD]所属单位[/TD][TD]职位[/TD][TD]年资 年 月 日到职 合计（ 年 个月）[/TD][/TR][TR][TD]灾害发生状况[/TD][TD]发生时间 年 月 日（星期 ） 早上·下午 时 分[/TD][TD]天气[/TD][TD]发生地点[/TD][/TR][TR][TD]工作名称[/TD][/TR][TR][TD]受伤部份·受伤名称[/TD][TD]医疗机构[/TD][/TR][TR][TD]灾害程度[/TD][TD]死亡（ 月 日早上·下午 时 分 地点 ）[/TD][/TR][TR][TD]治疗天数 日[/TD][TD]入院天数 日[/TD][TD]休假天数 日[/TD][/TR][TR][TD]灾害发生状况[U] [/U]　　[U] 灾害原因[/U] 　[/TD][TD][U]草图（图示灾害状况）[/U][/TD][/TR][TR][TD]灾害损失（会计部所记载）直接费用停业损失计[/TD][/TR][TR][TD] [/TD][/TR][TR][TD]今后对策[/TD][TD] [/TD][/TR]

灾 害 报 告 书