肺源性心脏病案例一则

达人分享

段建国老师
初诊：
肺源性心脏病  2021-04-25 周日
主诉及病史
主诉：气短，胸闷，浮肿一月
现病史：肺气肿，肺心病多年，间断咳喘，气短，近一月加重，活动或平躺则咳喘、气短、胸闷明显，全身浮肿，四肢水肿过肘膝，凉，麻木，腹胀，不能进食，大便多日一解，不干，小便短少，服用螺内酯、氢氯噻嗪片仍尿少，脚肿不能穿鞋，儿女搀扶就诊。
刻诊：瘦高，面青灰，憔悴，眼皮肿，口唇紫绀，两侧颈静脉怒张如手指般粗，杵状指，桶状胸，肋间隙增宽，腹部膨隆，鼓音区扩大，移动性浊音阳性，四肢高度水肿，过肘膝，舌质暗红苔白，舌下静脉紫黑，脉象：因腕部浮肿，可以确定的是细弦无力，数（90-100次/分）。
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诊断及处方

诊断：水肿（厥阴寒化夹饮夹瘀）
处方：吴门验方加味鸡鸣散合葶苈大枣汤加理气药。
治疗效果：部分疗效。
复诊：2021-05-02 周日
诊断及处方

七剂后尿量增多，水肿减轻，每日大便三次左右，稀，但腹胀无变化，进食很少，因为进食后更胀，伴气短，胸闷，乏力。
处方：加味鸡鸣散合葶苈大枣汤、木防己汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤。
思路：尿量增多，水肿减轻，但腹胀不减，患者不能进食，胸闷气短依旧，初诊用了理气药作用不大，考虑胃肠淤血水肿，肠蠕动减慢，据《金匮要略》相关条文合用木防己汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤。
治疗效果：明显改善。
三诊：2021-05-09 周日
诊断及处方
二诊七剂腹胀明显缓解，腹部松软，可以少量多次进食，尿量多，水肿继续减轻，气短，胸闷，乏力改善。
同上方
治疗效果：明显改善
四诊：2021-05-16 周日
诊断及处方
三诊七剂后诸证减轻，进食量恢复到发病前，面部，上肢水肿消退，皮肤松弛，血管可现，下肢水肿退至膝下，但程度还是减轻的，舌像的淤血有改善。
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同上方

治疗效果：明显改善
选方思路：
病人有多年的肺气肿、肺心病，近一月尿少，出现严重的水肿、胸闷、气短等心衰症状，舌暗，舌下静脉血管瘀黑，颈静脉怒张，这是流出道梗阻，以舒张期心衰为主，用吴门验方加味鸡鸣散。加味鸡鸣散主治舒张期心衰，流出道梗阻，肥厚性心肌病，瓣膜狭窄。
气短、喘促，活动或平躺则加重，说明患者有肺淤血、肺水肿。《金匮要略》：喘不得卧，支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。
患者面色青灰，胸满气促，腹部膨隆，胀满不能食，符合条文：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之；
胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。辩病论治，直取其病选方，故五方合用。
方解：
加味鸡鸣散：舒张期心衰病在厥阴，不在少阴，肝主疏泄，心肌舒张取决于肝，故用鸡鸣散，调气化，恢复心脏功能，加玉竹复形质，玉竹是专治心衰的特异性药物，来源于麻黄升麻汤，桃仁活血，解决心肌的肥厚、纤维化、瘢痕、狭窄吴茱萸配合木瓜解痉。
木防己汤：既可以治疗收缩期心衰又可以治疗舒张期心衰，调平心脏的收缩和舒张功能，防己能够解痉，抗纤维化，促进心脏的舒张，改善心脏的顺应性，人参补气，改善心脏的代谢，能够强心，石膏补充钙质，增强心脏的收缩力，桂枝兴奋心脏的浦肯野纤维，增强心脏的节律。
太湖学术特色：
一、中西汇通思想：
西医思路选方用药，解读配伍机理和药物功效，中医的科学性是可以用现代科学说清楚的，中医不是玄学，同是研究治疗人体疾病的两种医学，不应该是对立的，相互否定的，应该中医为体，西医为用，把西方优秀的文明成果被我东方文明所消化吸收，进一步拓展和完善中医的理论体系和操作体系，融百家之长，实现中西汇通，建立一个新的中医学。
二、病证症有机结合，形气神一体同调：
病（厥阴病），证（寒化夹饮夹瘀），症（胸闷、气短、腹胀、水肿）舒张期心衰病在厥阴，加味鸡鸣散治之，夹饮有葶苈大枣、茯苓杏仁甘草汤，夹瘀有桃仁、泽兰、蒲黄活血利水，腹胀不能食，因为胃肠道淤血，肠黏膜水肿，胃肠蠕动缓慢，有木防己汤改善胃肠道淤血和水肿，橘枳姜汤理气、促进胃肠蠕动，治疗疾病要病证症有机结合，直取其病，随证治之。鸡鸣散可以改善心脏的舒张功能，调的是气化，而病人多年的肺气肿、肺心病，最后导致心衰，心肌受损、纤维化、肥厚，在鸡鸣散的基础上加桃仁、丹参活血、抗纤维化，玉竹是特异性治疗心衰、复形质的药物，防止心衰反复发作，所以加味鸡鸣散是形气神一体同调，弥补了鸡鸣散调气化的不足。
三、抓独法：
面色青灰，病在厥阴，脉弦无力在厥阴，方选加味鸡鸣散。
四、精准用药：
玉竹是养阴药，那么多养阴药为何独选玉竹，因为玉竹是特异性的抗心衰专药。
五、调平思想
本例以舒张期心衰为主，故以加味鸡鸣散为主，但也合并有收缩期心衰，在改善流出道梗阻、心脏舒张功能的前提下，加强心脏收缩功能，会起到增效的作用，而木防己汤的组方就体现了这个调平思想，桂枝、人参、石膏强心，增强收缩功能，防己改善舒张功能。
六、辨病论治思想：
治疗心衰很多中医喜欢用真武汤，该案例面色青灰，全身浮肿，四肢凉，脉无力，很容易想到真武汤，而真武汤是治疗少阴阳虚夹饮的收缩期心衰，如果用于舒张期心衰，流出道梗阻、舒张功能不改善，一味地强心，增强心脏收缩，病人会很难受的。好比拥堵的高速路段上，道路不疏通，试图加油踩油门使车辆运行起来，只能会出事故，交通更加混乱。