【原】疼痛解剖学｜腕管综合征

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诊断是一切治疗的基础，没有明确的诊断，治疗就无从谈起。可以说，体格检查是临床医生最重要的检查手段。疼痛医学的学科特点是和多个学科诊疗范围都有交叉，这就对疼痛医生提出了全方位的要求——只有更全面的知识储备才能减少误诊和漏诊。善于诊治疼痛性疾病的疼痛科医应该是具有多学科知识背景的，包括但不限于麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿科、康复科等，疼痛科医生必须要对患者病情有全面的了解，进行个体化的细致分析，才能制订出周密的治疗方案。并且疼痛科医生不仅仅只是会做治疗的医生，更应该强于诊断和鉴别诊断。尤其是对于疼痛科的住院医师以及疼痛医学专业的学生而言，夯实体格检查的基础，将有助于日后在疼痛医学领域的发展。
腕管综合征
腕管综合征是由于正中神经通过腕管时受压而引起的。正中神经由C5～T1脊髓神经根发出的神经纤维组成。正中神经走行于腋动脉前上方，大致位于腋动脉12点至3点象限处，从腋窝后下行至前臂与肱动脉伴行。在肘关节水平，肱动脉位于肱二头肌内侧，而正中神经位于肱动脉内侧。正中神经向下延伸至前臂，分出数支以支配前臂屈肌的运动，这些神经分支容易受异常韧带、肌肉增生直接性创伤的卡压。正中神经移行至腕部止于桡骨头水平，位于掌长肌肌腱和桡侧腕屈肌之间的深侧。

随后，正中神经走行于屈肌支持带下方并穿过腕管。其神经末梢的感觉纤维分布于部分掌面、拇指、示指和中指的掌面及环指的桡侧部分。正中神经感觉纤维还分布于示指、中指及无名指桡侧远端的背面(见图108-2)。腕管由腕骨三面围成，由腕横韧带覆盖。除正中神经以外，腕管内还包含多个屈肌腱鞘、血管及淋巴管。

正中神经卡压于腕管区最常见的原因包括屈肌腱鞘炎、类风湿关节炎、妊娠、淀粉样变性以及包括正中神经和动脉异常在内的占位性病变，例如正中神经在通过腕管这一封闭空间受到永存正中动脉的压迫。

这种卡压性神经病变表现为手部及腕部疼痛、麻木、感觉异常与无力，这些症状可以辐射至拇指、示指、中指及无名指桡侧的一半，有时也可辐射至前臂近端。若不予以治疗，最终会引起患指进行性运动障碍和屈肌挛缩。上述症状常出现在腕关节反复活动或腕部反复受压后，例如将手腕倚靠在电脑键盘的边缘处。正中神经进入腕管时受到的直接损伤也可能产生类似的临床表现。腕管综合征通常夜间疼痛加重，患者从熟睡中醒来，感觉手部麻木，需要摇动患侧手部方能入睡，再次痛醒后仍需摇动患侧手部，上述恶性循环反复发生于夜间。
体格检查可见腕部正中神经压痛，在其穿过屈肌支持带下方处可表现为 Tinel征阳性。屈腕试验阳性也高度提示腕管综合征。尽管由拇指的复杂运动所致的早期精细动作异常易被忽视，但晚期可出现拇指对掌无力和大鱼际肌肉菱缩。

在腕管综合征的初期，除神经压痛之外，唯一的体格检查结果可能是上述手指的感觉丧失，这一症状可通过两点辨别法轻易识别。在疾病后期，检查者可发现一处沿掌长肌腱尺侧向腕横纹端延伸的热狗状组织肿胀。
腕管综合征常常被误诊为拇指腕掌关节炎、颈椎病或糖尿病性多发性神经病变。拇指腕掌关节炎患者表现为 Watson试验阳性并且存在提示关节炎的影像学征象。多数患颈神经根病的患者存在反射、运动以及与颈部疼痛相关的感觉改变，而腕管综合征无反射性改变，运动及感觉的改变仅局限于正中神经远端支配区。糖尿病性多发性神经病通常表现为对称性累及整只手的感觉缺失，而并不仅限于正中神经的分布区域。由于腕管综合征常见于糖尿病患者，因此糖尿病性多发性神经病与腕管综合征常并发于糖尿病患者中。
肌电图有助于鉴别神经根型颈椎病、糖尿病性多发性神经病及腕管综合征。所有腕管综合征的患者均应进行常规平片检以排除隐匿性骨质改变。除患者的临床表现以外，还需进行其他一些辅助检查，包括全血细胞计数、血尿酸、红细胞沉降率及抗核抗体检测。MRI与手腕部超声成像既有助于显示是否存在腕部正中神经卡压，还可以显示出造成卡压的解剖结构。

近侧腕横纹水平的正中神经超声成像及横截面积测量技术可以准确地辅助腕管综合征诊断，当神经的横截面积大于11m2时高度提示腕管综合征。

腕管综合征也应与颈部神经根病变相鉴别，颈部神经根病变有时与正中神经受压症状相似。值得一提的是，如颈神经根病与正中神经卡压合并发生，称之为双挤压综合征。双挤压综合征最常见于腕部或腕管综合征的正中神经卡压。