那些你必须要知道的针灸问题

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经常会有实习的同学问:“老师，经络是不是就是一条线？每次听到这样的问题，我都有一种莫名的失落。针灸教材为了直观，便于我们理解，才用线条显示它的循行路线，但这绝不是经络的本来面目。
一定要树立对经络正确认识的思维，经络不是孤立的线条，它是立体的、多层面的，有络脉、经脉、经别，经筋。说疾病复杂，其实也复杂在这。临床上单纯一个腰痛，可能是络脉病，可能是经脉病，也可能是经筋病，我们一定要分辨清楚，这是治疗取效的关键。为了让思维更加清晰，让我们从经典中寻根问源。

熟读《内经》你就会发现，古典针灸特别重视疾病的病位，也就是现阶段疾病到底在哪个层面。如果这个弄不清楚，针灸治疗就没有针对性，就可能无效。如果疾病在皮肤这个层面，针刺穴位你觉得有效吗？如果疾病在经筋，你还是针刺穴位会有效吗？这种没有明确病位，只用毫针针刺穴位的思维方式，这不是《内经》原本的针灸思维。翻开《内经》你会看到，皮部病有皮部病的特点，有它的针法、针具，络脉病有络脉病的特点，有它的针法、针具，经筋病也同样如此。
《灵枢·经脉》有这样很要紧的一句话，“十二经脉伏行于分肉之间”，它明确的告诉你，经脉是走行在肌肉缝隙的。《灵枢·九针十二原》讲穴位时也有这样的一句话，“神气之所游行出入，非皮肉筋骨”，神气之所指的就是经脉，它是缝隙、腔隙走行的气，不是皮肤肌肉筋骨，而是它们围成的虚空部分。
《道德经》也讲“有之以为利，无之以为用”，杯子是空的才能盛水，假如是实心的那就没有这个功能。咱们的经脉、穴位就是“无之以为用”，皮肉筋骨就是杯子的外缘部分。它在功能上是气化的场所。所以经脉病、功能性疾病针刺穴位是最佳的选择。

毫针是针灸的主要针具之一，但并不是针灸的全部，也就是说针灸是一个比较宽泛的概念，它包含了很多针具。早在《内经》时期就有用九针治病的记载。九针外形各具特色，擅长的疾病和病位不同。现在临床上又出现了很多针具，这无疑是对古针的继承和创新。不仅扩大了针灸治疗的疾病普，也显著提高了针灸的疗效。
小针刀，就结合了传统针刺和手术刀切割的双重作用，对于粘连性疾病，像肩周炎、腱鞘炎效果就特别好；银质针结合了针刺和钝性分离的双重作用，对软组织疾病就疗效显著，像慢性腰肌劳损，一般1～2次就可以取得显著效果；还有拨针，对瘢痕粘连皮肤活动受限就特别好；再有就是骨减压针，对于顽固性膝关节疼痛，尤其是骨髓腔压力高，夜间疼痛明显的，再适宜不过。
这里要强调一点，针灸医生一定要会摸脉，避免犯虚虚实实的错误。《灵枢·九针十二原》就有这样一句话，“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也。”也就是说在你动手给病人针灸前，最要紧做的是摸脉。

《灵枢·终始》也记载说，“脉口一盛，泻足厥阴而补足少阳，二补一泻，日一取之，必切而验之，疏而取，上气和乃止。脉口二盛，泻足少阴而补足太阳，二补一泻，二日一取之，必切而验之，疏取之，上气和乃止。脉口三盛，泻足太阴而补足阳明，二补一泻”。说的就是治疗经脉病，一定要凭脉辨证，因为这是针灸补泻的依据。
最后针灸取效的关键一定要气至病所。《九针十二原》说，“刺之而气不至，无问其数。刺之而气至，乃去之，勿复针。针各有所宜，各不同形，各任其所，为刺之要。气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天，刺之道毕矣。”
《灵枢·九针十二原》说了，气至后就不需要再治疗了，并不是说有酸麻胀痛，疾病就好了。临床上治疗疾病没有那么简单，单纯得气疾病并不会好。它说的气至一定是气至病所，如果我们注意观察就会发现，针刺后经气能够到达病所，治疗效果大都非常好。气至比较客观的指标就是摸脉，如果虚证经过针刺脉象就有力了，实证针刺完脉变得和缓了。

《素问·皮部论》说，“邪客于皮，则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满，则注于经脉，经脉满，则入舍于腑脏也。”这句话很清晰、很细致的描述了病邪从皮肤、腠理、络脉、经脉直到脏腑的逐层深入过程。
《素问·调经论》：“病在脉，调之血；病在血，调之络；病在气，调之卫；病在肉，调之分肉；病在筋，调之筋；病在骨，调之骨。燔针动刺其下及与急者。病在骨焠针药熨。病不知所痛，两蹻为上。身形有痛，九候莫病，则缪刺之痛在于左而右脉病者巨刺之。必谨察其九候，针道备矣。”也指出对于疾病所在病位的不同，所选取的针灸治方法也不同。
先看两句话，一句是出自《灵枢·脉度》，“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”。另一句出自《灵枢·痈疽》，“中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉……血和则孙脉先满，溢乃注于络脉，皆盈乃注于经脉”。这两句话给出了络脉、孙络的概念，同时也描述了它们和经脉的关系。
那络脉究竟是什么？这个问题《素问·皮部》就给出了明确的答案，“凡十二经络脉者，皮之部也。”指出皮部就是络脉。我们知道，皮肤中具有络状的就是神经网与血管网，其实该还有一个容易被忽略的就是筋膜网。

关于阳络的针刺方法和原理，在《素问·缪刺》中就说的很清楚，“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢大络，而生奇病也。夫邪客大络者，左注右，右注左，上下左右与经相干，而布于四末，其气无常处，不入于经俞，命曰缪刺”。
缪刺，是针灸学里比较特殊的一种针刺方法，很多人都想不明白这样做的理论依据，而上面的那段话就把此说的十分清楚。缪刺就是通过上下左右肢体的交叉取穴，通过大脑皮层反射区来镇痛。比如病人右侧肩膀疼，我取左下肢的阳陵泉，这就是缪刺。现在对应关节取穴法、平衡针都属于缪刺的范畴。其它，像皮内针、皮肤针也都属于刺阳络。
有一点我们需要注意，就是《内经》中所说的络脉，大多数情况下指的是血络，再明白一些也就是皮肤表面的小血管。那经脉和络脉到底有何不同？《灵枢·经脉》中有这样一句话可以给出很好的解释，“何以知经脉之与络脉异也？黄帝曰：经脉者，常不可见也，其虚实也，以气口知之。脉之见者，皆络脉也”，
如果严格区分的话，血管其实应该叫做阴络。而阴络的针灸治疗，在《内经》时代就首分虚实治疗。《灵枢·经脉》“凡诊络脉，脉色青，则寒，且痛；赤则有热。胃中寒，手鱼之络多青矣；胃中有热，鱼际络赤。其暴黑者，留久痹也。其有赤、有黑、有青者，寒热气也。其青短者，少气也。凡刺寒热者，皆多血络，必间日而一取之，血尽而止，乃调其虚实。”

实证主要是刺络放血治疗，如《灵枢·癫狂》“脉满，尽刺之出血...血变而止”、《灵枢·经脉》“诸络脉皆不能经大节之间，必行绝道而出入，复合于皮中，其会皆见于外。故诸刺络脉者，必刺其结上甚血者。虽无结，急取之，以泻其邪而出其血”、《素问·调经》“血有余则怒...血有余则泻其盛经，出其血...刺留血奈何？岐伯曰：视其血络，刺出其血，无令恶血得入于经”，现代针灸学家靳瑞教授发明的自血疗法正好弥补了络脉血症的治疗方法。
《素问·痹论》说，“不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁”指出病久深入，荣卫行涩，为后世叶天士“久病入络”打下了坚实理论基础。《难经·二十二难》“气留而不行者，为气先病也，血壅而不濡者，为血后病也”将《内经》久病入营的思想，更进一步说明是久病入血。
那么，有人会有疑问：《素问·缪刺》“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉，留而不去，入舍于经脉”，说的疾病传变不是络脉传经脉吗，为什么与“久病入络”思想矛盾呢？这是因为《缪刺》的传变规律中的络脉指的是阳络也就是神经网，而“久病入络”的络脉指的是阴络也就是血管网。
如《金匮·中风历节》“浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂”、“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于府，即不识人；邪入于藏，舌即难言，口吐诞。”指的络脉其实都是阳络神经系统的病变。

《金匮·五脏风寒积聚》“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之。”这为叶天士治疗“久病入络”提供了思路。这在他的名著《临证指南医案》的“胃脘痛”“胁痛”中就有丰富详实的论述，“大凡经主气、络主血，久病血瘀”、“初病气结在经，久则血伤入络”，“经年宿病，病必在络”、病久则因“血伤之络”、“痰火阻络”、“内风袭络”、“阴邪聚络”、“寒邪入络”而均指久病邪入络脉血分，治疗法旋覆花汤法。
例如“寒入络脉，以辛香温通法。荜茇、半夏、川楝子、吴茱萸、元胡、良姜、蒲黄、茯苓”、“络虚有热，则用甘温缓柔法：用青蒿、桂枝、远志、伏神、炙草、桃仁、薤白汁、归须、茯苓”、“血络痹瘀的实证，则以则以活血开痹为治：旋覆花、郁金、桑叶、川楝子、新绛、葱管、桃仁、归须、柏子仁”、“瘀血久积、伤阴化燥，又当用辛润缓通法：归须、泽兰、柏子仁、香附、丹皮、山甲”
《灵枢.官针》“凡刺之要，官针最妙。九针之宜，各有所为，长、短、大、小，各有所施也。不得其用，病弗能移。疾浅针深，内伤良肉，皮肤为痈；病深针浅，病气不泻，支为大脓。病小针大，气泻太甚，疾必为害；病大针小，气不泄泻，亦复为败。失针之宜。大者泻，小者不移。已言其过，请言其所施。”一段话指出在临床上要根据疾病的不同，灵活选用九针治疗。
例如“病在皮肤无常处者，取以镵针于病所，肤白勿取。病在分肉间，取以圆针于病所。病在经络痼痹者，取以锋针。病在脉，气少，当补之者，取以鍉针于井荥分俞。病为大脓者，取以铍针。病痹气暴发者，取以圆利针。病痹气痛而不去者，取以毫针。病在中者，取以长针。病水肿不能通关节者，取以大针。病在五脏固居者，取以锋针，泻于井荥分俞，取以四时。”九针的使用为后世针具的继承和创新奠定了坚实的理论基础。
临床常用针具根据主治病位不同列举如下
皮部病：梅花针、三头火针、铍针、浅针
阳络病：梅花针阴络病：三棱针、自血疗 法、刃针
经脉病：毫针
经筋病：火针、
泻—针刀、拨针、锋勾针；补—鍉针、磁圆梅 针、杵针
骨病：毫针、针刀、骨减压针
脏腑病：毫针、自血疗法
阴阳失衡：梅花针
每种针具各有优势，下面按照各种针具的优势列举如下
调和阴阳之最——梅花针
补虚之最——自血疗法
长效之最——埋线
解结之最——针刀、火针、拨针、锋勾针
调气之最——毫针
泻法之最——三棱针
温阳之最——艾灸
调经筋之最——圆利针
调骨之最——骨减压针、整脊枪
按摩经筋之最——磁圆梅针、鍉针
调神之最——梅花针、浅针