有问必答 | 原发骨质疏松用药知多少

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抗骨质疏松症药物主要包括哪些？

抗骨质疏松症药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药。
通常首选使用具有较广抗骨折谱的药物（如阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠和地舒单抗等）。对低、中度骨折风险者（如年轻的绝经后妇女，骨密度水平较低但无骨折史）首选口服药物治疗?对口服不能耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者（如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度极低的患者）可考虑使用注射制剂（如唑来膦酸、特立帕肽或地舒单抗等）。如仅椎体骨折高风险，而髋部和非椎体骨折风险不高的患者，可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节剂（SERMs）。地舒单抗（denosumab）是rankl的抑制剂，为单克隆抗体。中药具有改善临床症候等作用，但降低骨质疏松性骨折的证据尚不足。其他抗骨质疏松药物包括：①活性维生素D及其类似物:传统药物包括骨化三醇及阿法骨化醇，有助于增加骨密度、改善低骨量人群肌肉功能、减少跌倒风险。②降钙素类:通过减少破骨细胞活性及数量，抑制骨吸收，增加腰椎骨密度;还可缓解骨痛，适用于骨质疏松及其骨折导致的骨痛。③维生素K类(四烯甲萘酮):是维生素K2的同型物，促进骨形成，具有一定程度抑制骨吸收的作用。目前还有一些新型抗骨质疏松药物，如新型骨形成促进剂类药物罗莫佐单抗(romosozumab)及阿巴洛肽(abaloparatide)已在国外用于绝经后骨质疏松症的治疗，在国内尚未上市。罗莫佐单抗为硬骨抑素(sclerostin)的人源化单克隆抗体，可在促进骨形成的同时抑制骨吸收，在纳入骨质疏松症男性患者的Ⅲ期临床试验中，为期1年的治疗使患者腰椎和全髋部及股骨颈骨密度较安慰剂组显著增加。阿巴洛肽为人甲状旁腺素相关肽(PTH-related peptide，PTHrP)氨基端1~36片段的类似物，以与PTH不同的方式作用于PTH受体，可明显促进骨形成，同时其增加骨吸收的程度低于特立帕肽，可显著降低绝经后骨质疏松症患者的新发椎体及非椎体骨折。

这些药物具体应该怎么使用？

2017版中国指南建议的抗OP药物治疗适应证包括诊断明确的OP或达到FRAX干预阈值的低骨量患者。结合各国最新指南推荐，具体部分用药指导可参考下表：


抗骨质疏松药物临床疗程
有哪些需要注意地方？

抗骨质疏松药物治疗的成功标志是骨密度保持稳定或增加，而且没有新发骨折或骨折进展的证据。对于正在使用抑制骨吸收药物的患者，治疗成功的目标是骨转换指标值维持在或低于绝经前妇女水平。患者在治疗期间如发生再次骨折或显著的骨量丢失，则需考虑换药或评估继发性骨质疏松的病因；如果治疗期间发生一次骨折，并不能表明药物治疗失败，但提示该患者骨折风险高。
除双膦酸盐药物外，其他抗骨质疏松药物一旦停止应用，疗效就会快速下降，双膦酸盐类药物停用后，其抗骨质疏松性骨折的作用可能会保持数年。另外，由于双膦酸盐类药物治疗超过5年的获益证据有限，而且使用超过5年，可能会增加罕见不良反应（如下颌骨坏死或非典型股骨骨折）的风险，建议双膦酸盐治疗3~5年后需考虑药物假期。目前建议口服双膦酸盐治疗5年，静脉双膦酸盐治疗3年，应对骨折风险进行评估，如为低风险，可考虑实施药物假期停用双膦酸盐，如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松药物（如特立帕肽或雷洛昔芬）。特立帕肽疗程不应超过两年。抗骨质疏松药物疗程应个体化，所有治疗应至少坚持1年，在最初3~5年治疗期后，应该全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险?包括骨折史、新出现的慢性疾病或用药情况、身高变化、骨密度变化、骨转换生化指标水平等。如患者治疗期间身高仍下降，则须进行胸腰椎X线摄片检查。

什么是抗骨质疏松联合和序贯治疗？

骨质疏松症如同其他慢性疾病一样，不仅要长期、个体化治疗，也需药物联合或序贯治疗。甲状旁腺素类似物等骨形成促进剂获准使用后，药物的序贯或联合治疗更为普遍。
目前已有的骨质疏松联合治疗方案，大多以骨密度变化为终点，其抗骨折疗效，尚有待进一步研究。此外，还应充分考虑药物经济学的影响。联合治疗方案包括同时联合方案及序贯联合方案。1.同时联合方案
钙剂及维生素D作为基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。不建议联合应用相同作用机制的药物。个别情况为防止快速骨丢失，可考虑两种骨吸收抑制剂短期联合使用，如绝经后妇女短期使用小剂量雌/孕激素替代与雷洛昔芬，降钙素与双膦酸盐短期联合使用。联合使用甲状旁腺素类似物等骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，可增加骨密度，改善骨转换水平，但缺少对骨折疗效的证据，考虑到治疗的成本和获益，通常不推荐，仅用于骨吸收抑制剂治疗失败，或多次骨折需积极给予强有效治疗时。2.序贯联合方案
尚无明确证据指出禁忌各种抗骨质疏松药物序贯应用。特别是如下情况要考虑药物序贯治疗: ①某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长或存在不良反应时；②骨形成促进剂（PTH类似物）的推荐疗程仅为18~24个月，此类药物停药后应序贯治疗。推荐在使用甲状旁腺激素类似物等骨形成促进剂后序贯使用骨吸收抑制剂，以维持骨形成促进剂所取得的疗效。