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讲师介绍
张挺 上海中医药大学附属曙光医院
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医案
梁某，男， 38岁，职业：皮肤科医生。
夜寐欠安，食多则腹胀，大便时溏而粘，时有鼻衄，劳则腰酸，神疲乏力，舌淡暗苔薄白略腻，脉细弦。体检血压、血脂、血糖均正常。
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病机
失眠，中医上称之为“不寐”，早在《黄帝内经》中就有记载，认为其根本原因是阴阳失调。
总的病机：阳不入阴
分为两种情况：
（1）阴虚不能纳阳
（2）阳盛不得入阴
我们来分析一下次医案中患者的病机，该患者以“不寐”为主诉，
①“腹胀，便溏”+“神疲乏力”，这是脾虚的表现。
②“大便黏腻”，说明体内有湿气。
③“不寐”+脾虚，辨证为心脾两虚。因心主神，心气亏虚不能养神，则也会导致失眠。
④“劳则腰酸”+“乏力”，这是肾虚的表现。
⑤“舌淡暗，苔薄白”结合上面症状，偏阳虚。
⑥“时有鼻衄”，虚火上炎的表现。
综上，病机归为心脾两虚，肾虚，体内有湿气。
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膏方
生晒参50g，西洋参50g，红景天150g，
灵芝150g，黄芪300g，防风100g，仙鹤草300g，
熟地黄150g，山药150g，山茱萸90g，泽泻100g，茯苓神150g，
川断、杜仲各120g，狗脊90g，桑寄生150g，菟丝子150g，补骨脂150g，
仙灵脾150g，仙茅60g，巴戟天150g，知母、黄柏各90g，枸杞子150g，
柏枣仁300g，合欢皮150g，夜交藤300g，石菖蒲90g，远志90g，
天冬、麦冬各90g，莲子90g，芡实90g，白扁豆150g，生、熟米仁各300g，
丹参200g，当归100g，
苍术、白术各90g，青陈皮各60g，
炒谷麦芽150g，山楂、神曲各150g，
龟甲胶150g，鹿角胶150g，黄明胶100g，
冰糖500g，黄酒400ml
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膏方详解
1.补气药
1.1 生晒参、西洋参补气，考虑到这个人气虚伴有阴虚症状，不能都用生晒参（性温），所以配伍了西洋参（性寒）。
开膏方的时候，一定要注意阴阳的平衡，因为一开下去可能就吃一两个月，很难改动。所以，我们要追求阴阳平衡，如果没有特别的偏阴虚和偏阳虚的表现，一般生晒参和西洋参是一起用的。
1.2 红景天，补气，抗缺氧，耐疲劳。
1.3 灵芝补气安神。
1.4 玉屏风散加减：黄芪、防风、苍术。
对于这种经常的便溏的人，感受风冷就容易拉肚子，我个人觉得，也可以按像感冒一样，合上玉屏风散，再加仙鹤草，这是常用的一个思路。
2.补肾药
2.1六味地黄丸加减：熟地、山药、山萸肉、泽泻、茯苓，主要是补肾的。
2.2川断、杜仲、狗脊、桑寄生，主要是补肾强腰，因为他有腰酸的表现。
2.3菟丝子、补骨脂，除了补肾以外，还能补脾。
2.4二仙汤加减：仙茅、仙灵脾、巴戟天，补肾阳，加上知母、黄柏泄相火，平调肾中阴阳。
3.养心安神药
柏枣仁、合欢皮、夜交藤、菖蒲、远志、天冬、麦冬，养心安神。
4.健脾、化湿药
4.1莲子、芡实、白扁豆，补气收摄。因为这个患者有便糖的表现。
4.2生、熟米仁，苍术、白术、青陈皮，健脾、化湿。主要针对便溏、苔腻。
5.养血活血
丹参和当归。
6.健胃消食药
炒谷麦芽、山楂、神曲。
7.胶类药
龟鹿二仙胶加减：
龟甲胶、鹿角胶、黄明胶，因为龟甲胶、鹿角胶比较贵，明胶便宜点，我们用这个其实从经济的角度考虑。
因为这个人他有这种睡不着觉的情况，龟甲可以潜阳。那为什么要用鹿角胶呢？因为他有脾肾阳虚、气虚的表现，阳虚表现较轻。
8.其他
冰糖改善口味，黄酒化胶。
综上，此膏方我们用了以下方药加减而成：
①玉屏风散
②六味地黄丸
③二仙汤
④酸枣仁汤
⑤参苓白术散
⑥归脾汤
这就是膏方的特点：大方复制。
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随证加减
大家在临床上可能碰到的还不一样：
①当遇到心脾两虚，我们首选的是归脾汤为主的加减方。
②当碰到心阴亏虚的患者，出现心慌、舌红、口腔溃疡的，选用天王补心丹加减。
③如果患者以肝气郁结为主的，选用逍遥散加减。
④肝血不足为主的，选用酸枣仁汤加减。
⑤心肾不交为主，选用交泰丸加减。
一般而言，我们在治疗失眠的时候，主要调的是心和肝，但不要忘了，这种治疗思路是针对疾病的。
如果根据体质来选膏方，一般会选用补肾的方子。
如果这个失眠的病人，伴有痰湿阻滞，你可以给他用半夏、黍米，陈皮、竹茹，化痰为主，类似温胆汤的组成。
大家也会发现，龙骨、牡蛎、珍珠母、龙齿这些药也有很好的安神的作用，为什么没用呢？一般这些矿石类药物，比较少汇入膏方里面。
失眠多见于医生、教师等人群，膏方治失眠，有很好地持续地改善睡眠、提高精力的作用，一般药效能够持续大半年。
好，关于失眠的膏方，我就给大家介绍到这，我们下一期再见，谢谢。
参考文献：
张伯礼,吴勉华. 中医内科学[M]. 中国中医药出版社, 2017.
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END
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本文仅供医学交流，用药请遵医嘱 |
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发表于 2020-11-27 17:05:13
