马鸿斌从肾虚湿热辨治汗证经验

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第 1636 期

作者 / 1张宏强1凌必时1李娜1王莹莹2马鸿斌1甘肃中医药大学2甘肃中医药大学附属医院
编辑 / 许红红 ⊙ 校对 / 钱秀华
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马鸿斌主任医师系甘肃省名中医，甘肃中医药大学附属医院肾病科主任，甘肃中医药大学硕士研究生导师，第二批全国优秀中医临床人才。师从李可、刘宝厚等国内著名中医专家，致力于内科疑难顽症的研究，善于辨证，崇尚经典，擅用古方，用药精当，具有丰富的临床经验，对汗证的治疗有独到的见解。
1汗与肾
《医碥·汗》曰：“汗，水也，肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗。”不因天暑、衣厚、劳作及其他疾病，而白昼时时汗出者，谓之自汗；寐中出汗，醒则汗自止者，谓之盗汗。汗证是指阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证，其主要病因有病后体虚、表虚受风、思虑过度、情志不畅、嗜食辛辣、绝经前后诸证等方面，临床上辨证论治分为肺卫不固证、心血不足证、阴虚火旺证、湿热内蕴证等五个证型。随着社会环境、工作压力、生活方式以及饮食结构的改变，临床所见湿热型汗证患者日渐增多，马老师集思广益，采用清代中医大家程国彭先生《医学心悟》中的程氏萆薢分清饮治疗，取得良好疗效。
程氏萆薢分清饮剂由川萆薢二钱、黄柏(炒褐色)和石菖蒲各五分、茯苓和白术各一钱、莲子心七分、丹参和车前子各一钱五分组成，有导湿理脾、清热利湿、分清别浊之功，主治膏淋，也可用于其他多种淋浊之证。方中以萆薢为君药，通淋利湿，分清别浊；臣药黄柏清热燥湿，佐以车前子利水通淋，清利下焦湿热；以白术、茯苓健脾祛湿，使得太阴脾土正常升降运化以祛水湿；另配丹参、莲子心以清心火安心神，以阻心火过旺而下交于小肠加重下焦湿热；使药石菖蒲通窍化湿、祛痰开心窍，全方共奏清利湿热之功。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）马老师加减应用于临床颇有效，认为得益于汗出于肾，肾主水，主司和调节全身水液代谢之理论。汗液作为人体津液的一部分，必然受肾所主，肾主封藏，为封藏之本，人体精微物质的固护封藏与肾密切相关，汗液的藏泄与肾主封藏密切相关，肾气满盈，则可防止津液无故流失，若肾失封藏则可出现多汗之证。肾的封藏功能正常，阴平阳秘，则汗液代谢正常。马老师遂在原方基础上加桑寄生、续断等药以补益肾气，同时舌苔厚腻湿热重者加萹蓄、瞿麦、薏苡仁以加强祛湿之力，舌下脉络迂曲者加桃仁、红花、泽兰以活血化瘀。马老师亦用此方治疗各型肾病、慢性前列腺炎、泌尿系感染等辨证属肾虚湿热的患者，收效良好。
马老师用药趋于平和，慎用苦寒之品，时时注重顾护脾胃，认为欲证明阴阳、气血、表里之虚实，除脉之外，绝无别法。特别推崇《王雨三治病法轨》中所言：“右脉有力为阳气盛，即下之则愈矣，左脉无力为阴血虚，虚补其精血，切记发汗利小便，即汗之则死矣，此左轻右重之权衡。右脉无力为阳气盛，虚补其元气，切记破气泻脾肺，即下之则死矣，左脉有力为阴血盛，即汗之则愈矣，此左重右轻之权衡也。”现择取马老师运用程氏萆薢分清饮加减治疗汗证验案三则，以供同道研讨。
2验案举隅



按：《医学正传·汗证》言：“盗汗者，寝中而通身如浴，觉来方知，属阴虚，营血之所主也。”《王雨三治病法轨》曰：“盗汗者，汗从寐时偷出，人皆谓阴虚，孰不知汗为阴液，阴虚必液枯，何以多汗?”《阴阳别论》曰：“阳加于阴谓之汗。”即体内阳气推动津液排出体外，故汗出。此患者尺脉沉细，舌苔黄厚腻，考虑肾虚兼有湿热。汗出于肾，肾主水，主司和调节全身水液代谢。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）汗液作为人体津液的一部分，必然受肾所主，肾主封藏，可防止津液无故流失，若肾失封藏则可出现多汗之证湿热郁阻，三焦气化不利，肾与膀胱相表里，肾受邪，膀胱之气化亦不行，一身之水气，不由膀胱之大门而出，尽由偏门而出，故盗汗也。马老师方用程氏萆薢分清饮清下焦湿热，湿热清除，三焦通畅，则盗汗亦止。



按:《医学正传·汗证》言：“其自汗者，无时而濈濈然出，动则为甚，属阳虚，胃气之所司也。”此患者为虚实夹杂之证，涉及少阳、太阳，故方以小柴胡汤和桂枝汤加减治疗，无非是随证治之之意。患者自诉口苦，且脉弦。《伤寒论》第263条言：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”第101条又言：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”遂以小柴胡汤为主方加减化裁。患者老年女性，阴津耗上殆尽，如《素问·上古天真论》言：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不同，故形坏而无子也。”患者肾中精气衰弱，虚火内生，阴津被扰，阴不敛阳，不能自藏而汗泄，阴虚燥热，耗上阴津，故而大便干燥，舌尖红。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）马老师在小柴胡汤基础上加用百合、生地以滋阴润燥，有百合地黄汤之意；加用浮小麦收涩止汗，同时与甘草、大枣合用以养心安神、甘缓润燥，亦有甘麦大枣汤之意；最后加用滑石粉，与甘草合用以敛汗行水清热，亦有六一散之意。马老师经方加减化裁，辨证精准，随证治之，考虑肾虚湿热，湿热蕴滞下焦，血脉运行不畅，腰府失于濡养，故而出现此证，予以程氏萆薢分清饮加减清利湿热，补肾健脾，效果颇佳。




3结语
以上三则病例，临床症状均以汗出为主，但出汗的时间、部位、性质都不尽相同，马老师根据三部九侯之脉辨别阴阳、气血、表里之虚实，同时兼顾患者的体质，从整体考虑，谨守“观其脉诊，知犯何逆，随证治之”的辨证论治学术思想，临床上取得良好疗效。脉诊乃中医之魂也，马老师教导我们勤诵经典，精研脉理，勤求古训，博采众方，方得医道。
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