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“疏调气机”学说是张老的核心学术思想之一，我自拜入张老门下以来，逐步认识了张老提出的疏调学说，学习了张老丰富的临床经验，感到疏调学说内涵深刻和针对当今中医临床的广泛适用性。现结合自身学习的粗浅心得和专科的临床实践体会，论述如下，如有不当之处，还请张老及各位专家予以斧正。
张老认为，气是人体生命活动的基本机能，所谓“升降出入，无气不有”。气是人体内一个相对平衡与协调的多元矛盾体，换而言之，既是人体生命力和脏腑功能活动的综合概括。正常状态下，人体诸气协调有序，升降出入，即“五脏元真通畅，人即安和”。若人体气机紊乱，不能够正常的生长化收藏，即引起各种病变。现仅就在糖尿病诊治方面的粗浅探索，论述如下：
一、糖尿病前期与气机失调
目前认为中医糖尿病学界普遍认为，糖尿病前期多分为肥胖型和消瘦型两类，类似于中医传统经典古籍《内经》所记述的“脾瘅”和“消瘅”。《素问·奇病论》云: “此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者，令人内热；甘者，令人中满，故其气上溢，转为消渴。”长期过食肥甘厚味、醇酒炙煿会损伤肝脾，滋腻碍胃，致脾胃运化不及，食郁中焦，则脾胃气机壅滞，肝木疏泄不及，日久成气郁；郁久化热，且肥甘之品令湿热内生；积滞日久则形成痰郁、痰湿、痰浊、痰热；气郁可致血行缓慢，脉络郁滞，血行艰涩受阻，形成血郁。上述病理变化最终形成食、气、 火、痰、湿、血六郁。故肥胖者前期虽无口干口渴等症状，但可见腹型肥胖、倦怠、舌苔黏腻或厚腻、舌质偏暗等症，是以过食肥甘，导致脾胃气机失常，进而出现气郁，最终导致痰湿血郁而发病。而消瘦型，其发病是在先天禀赋不足的基础上，受情志、环境等诱发所致。如 《灵枢·五变篇》所言: “怒则气上逆，胸中积热，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。情志失调，肝气郁结，久郁化火。且肝疏泄不及，木不疏土，则脾胃之气升降失常，中焦枢机不利，致郁而化火，火热怫郁，肆虐中宫。气机不畅，血行艰涩受阻，形成血郁；血郁进一步加重导致血瘀。此类患者多存在气、 血、火郁，故消瘦者前期可见形体偏瘦、情志波动大、舌红等症。然无论从饮食或从情志导致的郁，郁证日久，均可由脾胃壅滞逐渐转为脾虚胃滞，火郁伤阴耗气。可见，总以气郁为先为主，六郁相兼为病。
另外，现代医学也认为，情志失调与糖尿病的关系越来越密切，随着现代生活节奏的加快，社会压力的增大，紧张、激动、压抑、恐惧等不良情绪引起生理应激增强，使交感神经兴奋，肾上腺素、肾上腺皮质激素和生长激素以及胰岛细胞分泌的胰高血糖素等升血糖激素分泌增多，使血糖水平增高。糖尿病的发病与情志失调关系越来越密切。而且“压力性饮食”也会增加人体代谢的负担，最终导致代谢的紊乱。
过食肥甘
二、糖尿病及糖尿病并发症与气机失调
中医学早就认识到气机失调与糖尿病的关系，《灵枢·本脏》指出: “肝脆则善病消瘅易伤”。《外台秘要》曰:“消渴病人，悲哀憔悴，伤也。”叶天士《临证指南医案·三消》有云: “心境愁郁，内火自然，乃消渴大病。”黄元御更在《四圣心源·消渴 》中指出：“消渴者 , 足厥阴之病也”。以上说明肝郁气滞，气机失调是发生消渴病的重要因素。
郁怒伤肝，易从火化，肝火炽盛灼津以致津液损耗，燥热内生而发生消渴。糖尿病日久不愈，患者多忧郁焦虑，精神紧张，使肝失疏泄加重，气郁益甚，使血液壅滞不行，而致气滞血瘀。瘀血内阻，可使各脏器功能失调，机体正气虚弱，各种代谢失调，从而促进糖尿病各种并发症的发生和发展。从脏腑关系看，肝与肺经脉相连，气机升降相因，肝脉上行贯膈而注于肺，肝升肺降则气机调畅。若肝郁，则易化火炎上，灼伤肺阴，致津液干涸而渴饮不止。胃气以降为顺，然胃气之调顺有赖于肝之疏泄。若肝郁横逆，木不疏土，则可致胃失和降，脾失健运，升降失常，气机不利，郁而化火伤阴，导致肝胃不和。瘀血内阻，可使各脏器功能失调，机体无以精微充养，正气虚弱，各种代谢失调，从而促进糖尿病各种并发症的发生和发展。肝藏血，肾藏精，精血同源，互生互化；肝内藏相火，肝郁则易从火化耗伤阴血，肾阴被损，下焦虚衰，摄纳不固，约束无权，而现尿多而甘。另外中医认为，肝在体合筋，其华在爪，在窍为目，临床上出现的一些并发症，如糖尿病周围神经病变与糖尿病足，糖尿病并发视网膜病变、白内障等也充分证实了糖尿病与中医所说的肝脏密不可分。
现代医学研究也发现，糖尿病与抑郁等情志失调有千丝万缕的关系。2015年《柳叶刀》发表的英国皇家精神科医学院的Calum D. Moulton及其同事对2型糖尿病与抑郁有共同生物学起源的积累证据进行分析。根据研究人员报道，两者可能都源于先天免疫的过度激活，从而导致细胞因子-调停炎症反应通过下丘脑-垂体-肾上腺轴损伤调控。目前认为，糖尿病与抑郁症的关系是双向的，糖尿病可继发抑郁症，抑郁症也是糖尿病的风险因素。在糖尿病患者中，国内外研究均显示，约30%的糖尿病患者合并有抑郁症状，其中10%为中重度抑郁。糖尿病患者患抑郁症的风险是非糖尿病人群的2倍。国内外文献同时发现，患有抑郁症状的人群其2型糖尿病发病率增加，抑郁情绪是糖尿病发病的重要危险因素。
三、疏调学说与糖尿病
综上我们可以看出，糖尿病前期、糖尿病以及糖尿病相关并发症中均多见存在气机失调情况，张老提出的疏调学说，不仅阐明了中医疏调人体气机的原理，倡导疏调气机为中医药内治大法之一，丰富发展了中医治疗学的和法内容。张老经常强调，“欲求临床疗效的提高，无忘对患者气机之疏调”的宗旨，提出在维护肝的正常疏泄功能的同时辅以健脾补肾，以保持人体气机的条畅运行，使体内气血阴阳协调与平衡，以利于病体生理常态之恢复，而非单纯疏肝解郁。这种以肝为主体，脾肾为两翼之“一体两翼”的基本治疗理念，既可促进肝之疏泄条达功能，又能顾护先后天之本的肾脾气机，达到气机疏调的状态，再根据实际需要结合其他必要之治法，选用针对性药物组成方剂灵活施治。临床上各位专家应用张老精心拟定的“疏调气机汤”为基础化裁治疗多种病证已取得良好疗效。而在糖尿病及其并发症的相关治疗中可以说甚为合拍，大有作为。我们在糖尿病前期、胰岛素抵抗、糖尿病周围神经病变、胃肠功能紊乱等并发症的中医药治疗中，注重灵活运用张老提出的“疏调气机”大法，能够明显提高了临床疗效，取得了较好的社会效益。
一体两翼诊疗理念
以上就是我对张老疏调学说的粗浅认识和初步的临床实践体会，我感到张老提出的疏调气机大法可谓博大精深，有深刻的学术内涵，具有明确的临床实用性，值得进一步的挖掘和深入研究。 |
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发表于 2020-11-18 17:00:38
