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作者：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
审核：中山大学孙逸仙纪念医院 伍俊妍
高血压的危害很多，高血压主要可以导致动脉粥样硬化性疾病，在我国，高血压导致的脑卒中是冠心病事件的5倍，而西方国家的比例是1:1，所以控制高血压主要是为了防止脑卒中。除此在外，高血压还可导致肾衰竭、视力下降、颈动脉狭窄、下肢动脉疾病。
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高血压除了可导致动脉粥样硬化疾病外，还可引起心肌代偿性肥大，导致左心室肥厚，可进展为射血分数保留的心力衰竭， 由于心脏结构的变化，可导致电结构的改变，引起心律失常、房颤，可进一步导致脑栓塞等，高血压还可导致主动脉夹层、高血压脑病、高血压危象，所以说，高血压的危害很多，如果高血压不加以重视，一旦出现并发症，那就后悔莫及。
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中国高血压防治指南推荐利尿剂、地平类、普利类、沙坦类和β 受体阻滞剂这五类药物为一线降压药物，其中利尿剂和地平类药物为影响血容量的药物，利尿剂排钠利尿，降低血容量；钙通道阻滞剂扩张动脉血管，轻度排钠利尿，影响血容量。而普利类、沙坦类和β 受体阻滞剂则属于神经内分泌抑制剂。通常优化的两联药物组合是一种神经内分泌抑制剂+一种影响血容量的药物，比如普利/沙坦类+地平类药物；普利/沙坦类+噻嗪类利尿剂，这种联合降压机制互补，降压作用显著增强，而且可以抵消相互之间的不良反应。
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接下来我们简单了解一下五类降压药。
一、利尿剂
利尿剂通过排钠利尿，降低血液容量，从而降低血压，尤其适合血容量负荷较重的患者。通常老年高血压、盐敏感性高血压、难治性高血压、心力衰竭、肾功能不全等都属于高容量负荷，所以利尿剂尤其适合这几种高血压病。
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在利尿剂中氢氯噻嗪是最常用的利尿剂，有一定升高尿酸作用，所以痛风患者禁用。吲达帕胺属于噻嗪样利尿剂，有扩张血管，其降压作用比氢氯噻嗪强，利尿作用则比氢氯噻嗪弱，其优点是对糖脂代谢影响小。呋塞米属于高效利尿剂，尤其适合心力衰竭、肾功能不全伴有水肿的患者，但要注意其低血钾、低血钙的不良反应。螺内酯属于非选择性醛固酮受体拮抗剂，可导致高血钾；有抗雄激素样作用，长期服用可能导致男性乳房发育和女性乳房肿痛的副作用；如果联用普利/沙坦类，血钾浓度高于5mmol/L时，建议停用螺内酯。
二、地平类药物
地平类药物通过发挥舒张外周血管而降低血压 。其特点可与其他 4 类药联合应用，对代谢无不良影响，没有绝对禁忌症，严重肾衰也可以使用。其疗效不受高盐饮食的影响，降压作用强，尤其适用于老年高血压，因为老年高血压通常容量负荷重、盐敏感；地平类药物主要降收缩压，血压基线水平越高，降压力度越大，尤其适合于单纯收缩期高血压；地平类药物扩张冠状动脉、降低后负荷，改善心肌供血供氧，缓解心绞痛，因此常用于高血压伴稳定性心绞痛；地平类药物改善血管内皮和抗动脉粥样硬化作用，因此也常用于高血压伴冠状动脉或颈动脉粥样硬化及下肢PAD患者。
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最常用的地平类药物有两个：氨氯地平和硝苯地平控释片；氨氯地平的特点是半衰期长（35～50小时），作用平缓、稳定、持久，不易造成低血压及停药后的高血压反跳；对心肌无明显影响，不易引起交感神经兴奋，因此可以安全地用于心衰患者。而硝苯地平控释片降压速度比氨氯地平快，平均3天即可平稳降压，硝苯地平长期服用可使血尿酸水平明显升高，而氨氯地平对血尿酸几乎无影响甚至有轻度降尿酸作用。因此，尿酸升高或心衰患者宜选氨氯地平。
地平类药物优点很多，当然其也有缺点，那就是扩张血管导致心率反射性增快，可出现颜面潮红、头晕；长期用药还可能出现便秘、牙龈增生、踝部水肿等不良反应。其容易导致踝部水肿的原因是由于局部扩张小动脉和小静脉不平衡导致，随着剂量的增加这种不良反应的发生率越高，有研究表明氨氯地平10mg导致踝部水肿的发生率达到20%，联用普利/沙坦类药物可减轻踝部水肿症状。
三、普利类药物
普利类药物抑制RAAS系统，扩张外周动脉和静脉血管，降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响，有良好的靶器官保护作用。
普利类药物尤其适用于合并慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。
由于普利类药物可抑制缓激肽降解，缓激肽可扩张血管，降低血压，还有心脏保护作用，这是其优点；缺点是可导致干咳、血管神经性水肿的不良反应。注意孕妇、双侧肾动脉狭窄、高钾血症（＞6mmol/L）禁用普利类药物。
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常用的普利类药物介绍如下：福辛普利的特点经肝肾双通道代谢，肾功能异常不用调整剂量，咳嗽发生率相对低。贝那普利的特点不易被透析清除，透析患者不用调整剂量。培哚普利的特点是其活性代谢产物半衰期长，降压强效，能显著改善高血压合并冠心病的预后；因能通过透析被清除，所以宜透析后给药。
四、沙坦类药物
沙坦类药物的适应症和禁忌症与普利类药物相似，其差异在于：
1、沙坦类药物尤其适用于伴左心室肥厚。
2、沙坦类药物不影响缓激肽降解，用于不能耐受 ACEI （如干咳、血管性水肿）的患者。
3、不良反应少见，患者依从性好。
4、市场上的几种ARB，其代谢产物主要经肝脏代谢，用于血肌酐3-5mg/dl（265-442μmol/L）的患者相比普利类药物安全。
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常用的沙坦类药物介绍如下：氯沙坦是世界第一个沙坦类药物，半衰期相对短，特点兼有降尿酸。厄贝沙坦在降低尿蛋白、延缓肾功能恶化的循证证据比较充分。替米沙坦的特点是半衰期长，降压幅度大，改善糖脂代谢明显，尤其适用于心血管疾病的高危人群。缬沙坦用于心衰的证据比较充分，食物影响吸收，应空腹服用。
五、β 受体阻滞剂
β 受体阻滞剂的降压机制有多方面，主要通过降低心排出量，降低交感神经活性和抑制肾素分泌而降低血压。β 受体阻滞剂在一些国家如日本、英国、美国不推荐作为一线降压药，这是因为β 受体阻滞剂的降压力度弱，在降低脑卒中的风险不优于其他降压药，但不同国家和指南对于β 受体阻滞剂的优先适应证这一块是一致的。
β 受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高及高动力状态的高血压患者。
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常用的β 受体阻滞剂介绍如下：美托洛尔缓释片属于脂溶性，通常脂溶性相比水溶性对于心脑保护作用更明确；主要经肝代谢，肾功能不全不用调整剂量。比索洛尔的半衰期长，水/脂双溶，中度透过血脑屏障，因此，理论上比索洛尔的中枢不良反应相对少；对心脏β1受体选择性比美托洛尔高，对气道疾病影响小，更适合用于慢阻肺患者。卡维地洛属于α1 β-受体阻滞剂，有扩张血管作用，其降压作用优于美托洛尔/比索洛尔，而控制心率则劣美托洛尔/比索洛尔，特点是不影响糖脂代谢。
以上这五类降压药都可以作为降压的起始和维持治疗，但不能简单地理解为可以不加选择地随意使用。相反，应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，优先选择某一类或某一种降压药物。我们都说降压就是硬道理，降压治疗的获益主要来源于降压本身，白猫黑猫能抓到老鼠就是好猫，那么，能把血压降下来就是好的降压药。但是每一种降压药都有自身的特点和强适应症，除了降压之外，还要考虑其对于靶器官的保护和降低心血管事件的能力，因此，降压药的选择是有一定的原则，应遵循循证医学证据。
特殊人群降压药物的选择
老年人高血压：优选地平类药物
中青年高血压：优选普利/沙坦类药物
高血压合并稳定性心绞痛：优选β-受体阻滞剂+地平类药物
急性冠脉综合征：优选β-受体阻滞剂+普利/沙坦类药物
颈动脉内中膜增厚：优选地平类药物
高血压伴血脂异常：优选普利/沙坦类药物
高血压伴尿酸升高：优选沙坦类药物如氯沙坦，地平类药物如氨氯地平
高血压合并心力衰竭：β-受体阻滞剂+普利类药物是黄金搭档，如还有症状，可以加醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）；普利类药物不耐受可选沙坦类药物，目前有证据的只有这三个沙坦类药物如氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦。伴水肿者可加袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。要注意血压不应低于90/60mmhg。如果使用以上药物血压仍然高或有心绞痛，可加地平类药物，可选的只有氨氯地平、非洛地平两种，硝苯地平不能带来获益，不可选择。
高血压合并左心室肥厚：首选沙坦类药物，其次是地平类药物、普利类药物。因为循证医学证据表明：沙坦类药物可降低13%的左心室肥厚，地平类药物可降低11%的左心室肥厚，普利类药物可降低10%的左心室肥厚，利尿剂可降低8%的左心室肥厚，β-受体阻滞剂可降低6%的左心室肥厚。
高血压伴肾脏疾病：首选普利/沙坦类药物，在初始降压治疗应该包括普利/沙坦类药物。因为普利/沙坦类药物有降低蛋白尿、延缓肾功能的减退，改善肾功能不全患者的肾脏预后。其机制是普利/沙坦类药物扩张肾小球出球小动脉大于扩张入球小动脉，从而降低肾小球灌注压；另外，也降低血管紧张素2和醛固酮对肾脏的损害作用，因此其肾脏保护作用明确。但是当肾功能下降到一定程度时应禁用，因为其降低肾小球灌注压，可导致肾小球滤过率下降，血肌酐和血钾升高，可导致肾功能恶化，应注意，血肌酐水平不能作为是否选择普利/沙坦类药物的指标，通常使用普利/沙坦类药物肾小球滤过率下降大于50%，血肌酐升高大于50%应停用。
高血压合并糖尿病：首选普利/沙坦类药物，因为这类药物具有降低胰岛素抵抗，改善胰岛素敏感性，从而改善糖代谢，还能降蛋白尿，尤其适用于糖尿病伴有白蛋白尿患者。
高血压合并外周动脉疾病：广义的外周动脉疾病是指除了心脑动脉血管外的动脉疾病，狭义是指下肢动脉疾病，下肢动脉疾病优选地平类药物、普利/沙坦类药物，因为这些药物具有改善病变血管内皮功能和抗动脉粥样硬化作用。β1-受体阻滞剂慎用，因为有轻度收缩外周血管作用，但现有的研究表明，其一般不增加病变血管的阻力，并非禁忌。利尿剂通常不推荐，因为可减少血容量，增加血液粘稠度，加重下肢动脉闭塞症患者的血液高凝状态。
难治性高血压：难治性高血压最常见的用药组合是普利/沙坦类药物+地平类药物+噻嗪类利尿剂，如果心率过快，可加β 受体阻滞剂；如果心率偏慢，血钾低于4.5mmol，可选择螺内酯，如果血钾高于4.5mmol，可选a-受体拮抗剂或中枢降压药。
房颤：普利/沙坦类药物可降低新发房颤的发生率，可作为房颤的预防用药，β-受体阻滞剂和非二氢吡啶CCB可用于房颤伴心室率过快，通常心室率应控制在110次/分钟以下。
妊娠期高血压：优选拉贝洛尔、甲基多巴、硝苯地平、小剂量氢氯噻嗪
小结
1、不同降压药有各自的特点和强的适应症，降压药的选择和使用方案应因人因病因药而异。
2、高血压的治疗没有固定的模式，不能单靠指南或说明书，应个体化给药，通常专科医生的判断和决定很重要。
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发表于 2020-7-28 16:28:00
