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前文《》中已经讲述，2型糖尿病是因胰岛素绝对或相对分泌不足或（和）胰岛素抵抗而导致高血糖为主要症状的代谢紊乱性疾病。因此，治疗糖尿病的重要手段之一就是采取综合治疗方法来降低血糖。下面来看看《中国糖尿病防治指南》提供了怎样的治疗策略和路径。
2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强，常需要多种手段的联合治疗。
生活方式干预贯穿始终生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。
药物治疗如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，则启动药物治疗。
1、首先单药治疗
首选：二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。
如果不适合二甲双胍治疗者，可选择 a-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。
2、二联治疗
如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可进行二联治疗。即：
二甲双胍 + 胰岛素促泌剂 （磺脲类药物：格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等；格列奈类药物：瑞格列奈、那格列奈等）
二甲双胍 + a-糖苷酶抑制剂 （阿卡波糖、伏格列波糖）
二甲双胍 + DPP-4抑制剂 （沙格列汀、西格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀）
二甲双胍 + TZDs （罗格列酮、吡格列酮）
二甲双胍 + SGLT-2抑制剂（达格列净、坎格列净、恩格列净）
二甲双胍 + 胰岛素
二甲双胍 + GLP-l受体激动剂（艾塞那肽、贝那鲁肽、利拉鲁肽、度拉糖肽）
3、三联治疗
上述不同机制的降糖药物可以三种药物联合使用。
二甲双胍 + 其他两种
4、多次胰岛素治疗
如三联治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素）。
特别提示：采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。
2 型糖尿病高血糖治疗路径图
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糖尿病治疗常用药物介绍目前糖尿病治疗药物包括口服药和注射制剂两大类。
口服降糖药主要有促胰岛素分泌剂、非促胰岛素分泌剂、二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4抑制剂）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2抑制剂）。
注射制剂有胰岛素及胰岛素类似物、胰高血糖素样多肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂）。
1、口服药物
（1）促胰岛素分泌剂
促进胰岛素分泌，主要包括磺脲类和格列奈类。
① 磺脲类药物
包括格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等。该类药物通过促进胰岛β细胞分泌胰岛素来控制血糖，使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；也会使体重增加。
该类药物适用于与二甲双胍或与其他降糖药物联合使用控制血糖。
使用时的注意事项包括肾功能轻度不全者可选用格列喹酮；依从性不好者建议选择每日一次服用的药物。
② 格列奈类药物
包括瑞格列奈、那格列奈。该类药物通过增加胰岛素分泌发挥降糖作用，用法同磺脲类药物。此类药物吸收后起效快、作用时间短。使用不当可导致低血糖，但低血糖的发生率和程度较磺脲类药物轻。
（2）非促胰岛素分泌剂
包括二甲双胍类、噻唑烷二酮类和a-糖苷酶抑制剂。
① 二甲双胍
二甲双胍对正常人几乎无作用，而对糖尿病患者降血糖作用明显，不影响胰岛素分泌，减少肝脏葡萄糖的输出，有轻度的减轻体重作用，可减少心血管疾病、死亡发生的风险和预防糖尿病前期发展为糖尿病。
二甲双胍单独使用不导致低血糖 。
二甲双胍是当前糖尿病指南推荐治疗2型糖尿病的一线用药，可单独使用或和其他降糖药物联合使用。
② 噻唑烷二酮类药物
常用药物有罗格列酮、吡格列酮。该类药物可以通过增加胰岛素的敏感性来改善血糖。副作用包括体重增加、水肿、增加心衰风险。单独使用时不导致低血糖，与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险。
噻唑烷二酮类药物可以与二甲双胍或与其他降糖药物联合使用治疗2型糖尿病的高血糖，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。
③ α-糖苷酶抑制剂药物
包括阿卡波糖、伏格列波糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分、餐后血糖明显升高的患者。其作用机制为抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，可降低餐后血糖、改善空腹血糖。使用时通常会有胃肠道反应。
（3）DPP-4抑制剂
主要通过增加胰岛素分泌改善血糖。目前国内上市的有沙格列汀、西格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀 5种。可单药或联合使用以治疗2型糖尿病。单用不增加低血糖风险，也不增加体重。
（4）SGLT-2抑制剂
通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收、促进葡萄糖从尿中排泄达到降血糖目的，兼具减体重和降血压作用，还可以降低尿酸水平、减少尿蛋白排泄、降低甘油三酯等。单药或联合使用以治疗2型糖尿病。单用不增加低血糖风险。
主要有达格列净、坎格列净、恩格列净。达格列净和恩格列净餐前餐后服用均可，坎格列净需在第一次正餐前口服。
该类药物除了有较强的降糖作用外，还有很强的独立于降糖作用之外的减少2型糖尿病患者心血管疾病、心功能衰竭和肾功能衰竭发生风险的作用。
2、注射药物
（1）胰岛素
可分为常规胰岛素、速效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和预混胰岛素。根据患者的具体降糖需求选择不同的胰岛素。胰岛素的常见副作用为低血糖和体重增加，接受长期注射胰岛素的患者还可出现皮下脂肪增生和萎缩。对胰岛素过敏少见。
（2）GLP-1受体激动剂
通过激动GLP-1受体而发挥降糖作用。通过增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。
目前国内上市的GLP-1受体激动剂有艾塞那肽、贝那鲁肽、利拉鲁肽、度拉糖肽，均需皮下注射使用。
临床试验结果显示利拉鲁肽和度拉糖肽有独立于降糖作用之外的减少2型糖尿病患者发生心血管病变风险的作用。
GLP-1受体激动剂的常见副作用为恶心、食欲减退。
特别提示：以上内容整理于《中国2型糖尿病防治指南》和陈灏珠等主编的《实用内科学》（第十四版），仅供科普学习和了解，不作临床治疗应用，如果患有糖尿病，请到医院在专业医生指导下诊治。
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发表于 2020-7-12 20:47:00
