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针灸:如何判断病位?

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与其他医学体系一样,针灸医学的断法,也包括病因、病位、病性、病势四个方面。所不同的是,针灸断法尤其强调对病位的判断。
对病位的判断,是针灸断法中最核心的部分。因为对针灸而言,首先要找到恰当的治疗部位;而治疗部位,往往与病位直接相关。
以下分别讲针灸断病位的具体方法:
1、断气病有无。
多年前,无疾对针灸断病位的认识,始终受学界影响,以为首在断内脏、外经。于理似乎颇通:脏腑在内,经络在外,病位深浅不同,治疗自然有别。比如腹泻和网球肘,两者显然属于不同类型的病症。
不过,随着对针灸理论和临床的认识日趋深入,发现这种断法其实有些问题。所谓内脏外经的分别,大体以脏腑病为内,头面四肢病为外。但临床常见一个现象,病痛虽在外经,病根却在内脏,且看拇指腱鞘炎案。
【病案】马某,女,63岁。患者常年操劳,加之近期用力过猛,且受寒凉,左手拇指发生腱鞘炎。拇指屈伸不利,屈则不能伸,伸则不能屈;有弹响;夜间屈伸时疼痛难忍。局部按察,在拇指掌指关节掌面有明显压痛。在局部浅刺、深刺,围刺,透刺,留针、不留针,诸法遍施,难见寸效。施隔姜灸,仍无效。
万般无奈之际,灵光一现。患者腹部结块很重,其在手臂部的对应部位正是尺泽穴下方,手太阴所行;其与拇指关节压痛处正属同一经。或许,在尺泽附近能发现治疗线索?
按循是处,疼痛难当,大小结节密布;继而下循,手太阴问题层出。行快针刺解太阴诸结,即诉颇轻松,只是拇指尺侧仍觉不便,是病又在阳明。从手三里以下,行解结法如前,症大减。嘱每日得空闲即自行按揉太阴、阳明诸处,痛日减。
【按语】此例病在筋,是典型的外经病,其经筋所属在手太阴。筋结处散之不去,是因经脉不通;经脉上应结累累,源自腹部气滞寒凝。
反推病机,当内脏气血异常,其相应的经脉上常有应结出现;应结的存在,对局部筋肉的运动难免造成影响,譬如路上荆棘丛生,行走自然不便。再加局部受寒、劳累,这条本已虚弱的经筋就此发病。可以说,此病痛在外经,根本在脏腑。
仅在拇指局部针刺,而不考虑手太阴经的壅塞,是未得其要。譬如房屋着火,屋外交通壅塞;不着力疏散,令消防车辆进入,只用盆水来浇,终归无济于事。
更进一步,仅针对手太阴经做治疗,固然可以令气血暂时通行,但病患根基未动;只图交通的短暂畅快,而不追究壅塞的根源,下一场祸事或旋踵即至。所以在针刺手太阴经的同时,离不开调畅腹部气机以治本。
此案还有一点值得注意。这里能追究到的病根,始于胃肠,而非与手太阴经相合的肺脏。而尺泽穴下方与胃肠之间的联系,是建立在分形原理,而非经脉原理的基础上。
实际上,临床实践中可能遇到的问题,常如胡乱堆砌的一团杂物。只按某一条思路去梳理,往往会遇到瓶颈。作为针灸从业者,少不得多掌握几个视角。在遇到困境时,才有可能自由切换到最便于观察的那个角度。
回到断法。面对这样一例病患,无疾起初只知有经不知有脏;转机全在穷途末路之际那一点灵光乍现。回想起来,困境的出现,主要原因就在断法上。
按既有观念,凡病位先从内脏、外经断。病在内则重调气,以脉为凭;病在外则从局部着手,或左右互刺。这种思路指导下,如此病痛在外,根本在内的情况,就很难被发现。
而针灸临床上,这种情况绝非少见,如膝关节内侧疼痛者,每伴脾胃寒湿象;是因寒湿聚集肠胃,应于足太阴经膝之上下,机理与本案略同。又如颈项僵硬疼痛者,常见肝气郁滞象;是紧张状态下,肩颈部筋肉长时间拘挛所致。那么,作为针灸诊断,如果首要之务不是确定内脏、外经,又该是什么呢?
《内经》的一段论述,对此颇有启发。《灵枢·九针十二原》说:“凡将用针,必先诊脉,视气之剧易,乃可以治也。”也就是说,无论何病,是内脏还是外经,上手第一件事就是诊脉察气。
如果内脏有病(准确地说,是体内气机存在明显异常),脉象上常会见到反应,或浮越,或弦滑,或独盛于寸,或无力于尺。脉气不平,治疗总离不开调气为先。反之,如果痛在外而脉调和,则气无大病,在病痛局部调治即可。因知断气病有无,是针灸断法第一要义。
2、断五脏。
关于断五脏病位,《零起点学中医》中脏腑辨证一节做过一些总结。这里不再重复,重点讨论从寸口脉断五脏病位的原理,即:左右手寸关尺,分别对应心肝肾、肺脾命。
关于寸口脉的五脏配属,有一桩往事。无疾读大学时,中医诊断学课堂上,有位韩国留学生提出一个问题:为什么心肝肾、肺脾命,会按照左右寸关尺的序列排布?老师当时被问得哑口,只道外国人的想法和中国人不一样。但从那以后,这个问题也一直萦绕在自己心头。它直接关乎脉诊断病位的合理性,对针灸诊疗意义非同一般,这里少不得做些探讨。
首先从整体分布上看,寸部候心肺,关部候肝脾,尺部候肾,与体内脏器的解剖位置大体吻合。其次,心、肺分属左右,单从解剖位置考虑的话,也是比较符合实际的。
最突出的问题,反映在肝脾二脏上。解剖位置上,肝在右、脾在左。但脉诊分部上,肝在左、脾在右,刚好相反。按《内经》时代的中医解剖学知识,因为技术原因导致认识错误的可能基本可以排除。那么,肝脾这种“错配”现象,又该如何认识呢?
解这个结,仍须从中医对五脏功用的认识着手。心、肺、肾三脏,从直观的解剖结构和位置来看,其基本功能较容易被理解。即心主血脉,肺主气,肾主水。
但对肝脾二脏,则存在较大困难。两者不像其余三脏,经血管遍及周身,或由气管、尿管连通于外,直观上很难找到答案。这种情况下,肝由血充,脾脏近胃的特点就显得突出,从而不难推导出肝主藏血,脾主运化的功能。运化水谷,功能仍较直观;藏血何用呢?
肝脏功能的进一步演绎,离不开阴阳五行的理论模型。肝体藏血象水属阴,水之用生树木为阳,所谓“体阴用阳”。遍察五脏,没有哪个脏像肝一样,体用分离。这种分离,让肝与五行中“木”的联系,较之其他四脏与四行的联系都更紧密。以至于今天,主疏泄成为中医肝脏最重要的功能。悉心考究不难发现,“主疏泄”很难归入某个明确实体的功能。于是,强调肝主疏泄的功能时,肝脏实体的地位被弱化。
与此同时,当“主运化”成为中医脾脏的核心功能,脾脏实体的地位同样被弱化。也就是说,中医藏象学说中的肝和脾,与实体肝脏、脾脏之间的关系已经不大。而这一点,正是肝脾在寸口分部中发生错配的根源所在。
接下来,无论从前辈医家的记载,还是无疾个人的诊疗经验,都明确提示一点:人的情志状况与左关脉之间,人的饮食状况与右关脉之间,都存在相对确定的特异性联系。也就是说,中医所谓“疏泄”的功能如何,主要表现在左关部;“运化”功能如何,主要见于右关。
由此,千年的中医实践,已经将这两对病机与脉诊部位牢牢捆绑在一起。而肝和脾,则蜕变为两个符号,与其实体本身,相去越来越远。

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