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关于强直性脊柱炎的中医终极疗法(上)

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发表于 2020-10-30 21:55:57 | 显示全部楼层 |阅读模式
按:本文是我2018年为一本研究生中西医结合专业教材写的其中一章节,因为要符合现代中医的规矩,又要不失圭杲,当时很是为难,不知如何交融抵汇,斧正中流,三个昼夜,焚灯耗油,匆匆成文。两年过去,回头看看,竟不知是我写出来的东西,一塌糊涂。放在此处,请各位中医老师鞭笞杖抵,也算作一件赎罪事,也当成数句谈笑料。
强直性脊柱炎
强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis,AS)是一种慢性进行性疾病,主要侵犯骶髂关节,脊柱骨突,脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS;其他脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性AS。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。肌腱末端病为本病的特征之一。AS多好发于青少年,尤其是男性,男女比例为 2 -10:1。

历代中医文献中无强直性脊柱炎病名,最初将其泛泛地隶属于“风寒湿三气杂至合而为痹”之“痹病”的范围,后又依临床症状将其归属于“龟背风”、“骨痹”、“肾痹”、“脊痹”、“竹节风”、“尫痹”、“顽痹”、“驼背”、“伛偻”、“大髏”等范畴。
【源流】在古典医籍中虽无AS病名的记载,但关于脊柱病变的诊治,祖国医学积有丰富的经验,理论阐述也早有记载。
《内经》中有诸多关于本病的阐述:《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也……以冬遇此者为骨痹……骨痹不己,复感于邪,内舍于肾……,肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头。”《素问·生气通天论》云:“阳气者,精则养神,柔则养筋。开阖不得,寒气从之,乃生大偻……。”《素问·调逆论》又云:“肾者水也,而生于骨;肾不生则髓不能满,故寒甚至骨也……病名曰骨痹,是人当挛节也”。《素问·脉要精微论》云:“背者胸中之府,背曲肩随,府将坏矣。腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣;膝者,筋之府,屈伸不能,行则偻附,筋将惫矣。”《素问·长刺节论》曰“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹。”《素问·至真要大论》曰:“太阳在泉,寒复内余,则腰沉痛,屈伸不利,股胫足膝中痛。”
其它医著中关于本病的阐述也颇为丰富。《诸病源候论·背偻候》言:“肝主筋而藏血,血为阴,气为阳,阳气精则养神,柔则养筋,阴阳和同则气血调适,共相荣养也,邪不能伤。若虚则受风,风寒搏于脊普之筋,冷则挛急,故令背偻。”《诸病源候论·腰痛不得俯仰候》又言:“肾主腰脚,而在三阳、十二经、八脉,有贯肾络于腰脊者,劳损于肾,动伤经络,又为风冷所侵,血气捕击,故腰痛也,阳病者不能俯,阴病者不能仰,阴阳俱受邪气者,故令腰痛,不能俯仰。”《备急千金要方》中指出“论曰骨极者主肾也,肾应骨,骨与肾合,又曰:以冬遇病为骨痹,骨痹不己,复感于邪,内舍于肾,耳鸣见黑色,是其候也,若肾病则骨极……腰脊痛,不能久立,屈伸不利。”复曰“腰背痛者,皆由肾气虚弱,卧冷湿,当风所得也……。”《证治准绳》中载:“若因伤于寒湿,流注经络,结滞骨节,气血不和,而致腰胯脊疼痛。”《东医宝鉴》论“背伛”时说:“中湿背伛偻,足挛成废,腰脊间骨节突出,亦是中湿。老人伛偻仍精髓不足而督脉虚也。”《医学衷中参西录》曰:“凡人之腰痛,皆脊梁处作痛,此实督脉主之……,肾虚者,其督脉必虚,是以腰疼。”
综上所述,可知AS的病因病机是由于先天禀赋不足,素体虚弱,肝肾精血亏虚,督脉失养,风寒湿诸邪乘虚而入,深侵肾督,气血凝滞,而至筋骨失养,发为本病。其病性为本虚标实,肾督亏虚为本,风寒湿热痰瘀邪为标。
【病因病机】强直性脊柱炎中医的病因有四个:正虚邪干是主要病因,肾虚督空和气血不足是病理基础。其性质为本虚标实,肾督亏虚为本,风寒湿热等外邪侵袭为标,病位在脊柱、腰椎,在脏与肾肝脾心肺密切相关。风、湿、寒、热、痰、瘀主要病理因素相互滋生,并贯穿疾病发生、发展的始终。明·王肯堂《证治准绳》将引发痹证之虚,归为“肾虚”,言痹证发病“有风、有湿、有寒、有热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰饮,皆标也;肾虚其本也”。
(1)感受外邪   久卧湿地,如居处潮湿或因工作关系风餐露宿,涉水淋雨或夏季贪凉,坐卧潮湿或劳累出汗,汗出当风,寒、湿、热之邪侵入机体,凝滞血脉而发病。
    AS属中医学“痹证”范畴。痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络,影响气机运行,导致椎体、肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。《素问·痹论》曰:“风、寒、湿三气杂至,合而为痹也。”风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留椎体、肢体筋脉、关节、肌肉,经络闭阻,不通则痛,是痹证的基本病机。《素问·痹论》云:“痛者,寒气多也,有寒故痛也。”《素问·至真要大论》曰:“太阳在泉,寒复内余,则腰尻痛,屈伸不利,股胫足膝中痛。”《素问·六元正纪大论》指出:“感于寒,则病人关节禁固,腰椎痛,寒湿推于气交而为疾也。”《素问·痹论》云:“所谓痹者,各以其时,重感于风寒湿之气也。”及《济生方》曰:“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”《诸病源流犀烛·诸痹源流》曰:“痹者,闭也。三气杂至,壅蔽经络,血气不行,不能随时祛散,故久而为痹。”又《素问·痹论》曰:“病久入深,营卫之行涩,经络时疏,故不通。”《类证治裁》说:“久而不愈,必有湿痰、败血,壅滞经络。”王肯堂在《证治准绳》中也说:“若因伤于寒湿,流注经络,结滞骨节,气血不和,而致腰胯脊疼痛。”《素问·痹论》曰:“其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热。”叶天士曰:“阴阳血热,久病成毒。”热毒乘袭,日久熬津炼血,熬津成痰,炼血成瘀,痰瘀交凝,与热毒结合,消伐精血,郁遏肾督,导致韧带硬化,脊柱僵硬、强直变形。可见风寒湿痰瘀热等阻于经脉致使气血运行不畅是痹证发生、发展的一个重要环节。
(2)气血亏虚  先天禀赋不足,肾气亏乏,督脉空虚,或房劳过度伤肾,导致筋骨失于濡养而发病。
强直性脊柱炎是一种具高度遗传性的疾病,易感性大部分(>90%)是由遗传因素决定,其中以HLA连锁基因为主,还有一些非HLA的基因参与。肾主骨生髓,肾精可以充养骨髓,而骨髓乃造血之器官,造血干细胞增殖分化都在骨髓。人体参与免疫反应的主要免疫活性细胞是T淋巴细胞和B淋巴细胞,而这两种细胞来源是骨髓的多能造血干细胞,所以,骨髓是免疫细胞的发源地,中医肾主骨生髓的功能亦与现代医学免疫学具有密切的关系,肾脏在维持机体免疫自稳态中起重要作用。遗传物质的基本单位是基因,基因来源于遗传(先天),基因是生物体细胞内特定的DNA核苷酸片段,是生物遗传的基本单位,它的结构决定了生物的性状,这与肾精来源于先天(遗传)是构成生物组织形态的物质基础相一致。因此,肾藏先天之精是先天遗传物质的根本所在,肾藏是遗传信息的发源地,“肾为先天之本”实质上就是遗传物质的结构、程序性表达、调控这三大特性在中医学中的表现形式。
脊柱乃一身之骨主,骨的生长发育有赖骨髓的滋养,而骨髓乃肾中精气所化生。肾精充实,骨髓充盈,则骨骼发育正常,骨壮脊坚,若肾精不足,骨髓空虚,则骨失充养;督主一身之阳,有赖肾阳温煦,肾阳虚则督脉失煦,阴精亏则筋失荣润、骨失淖泽、经脉亏虚而易受邪侵,《诸病源候论·背偻候》云:“肝主筋而藏血。血为阴,气为阳。阳气,精则养神,柔则养筋。阴阳和同,则血气调适,共相荣养也,邪不能伤。若虚,则受风,风寒搏于脊膂之筋,冷则孪急,故令背偻。”强直性脊柱炎是由于气血不足,肾虚督亏,营卫不和,腠理空虚,卫外不固,外邪乘虚而入,阻塞经络,留注于筋骨,使气血痹阻而成疾。该病以肾虚督亏、气血不足为本,以风寒湿痰瘀热等外邪侵袭为标。故补肾壮督,荣筋强骨是针对先天禀赋不足的基本原则。

(3)痰瘀凝滞   气血为邪气所阻,不得宣行,留滞经脉,不通则痛。
瘀血痰浊气滞是痹病的一个重要中间病理产物,反过来又可作为病因而致痹。《素问·痹论》论“痹在于脉则血凝而不流”;金·李东垣《脾胃论》论腰痛“血络中有凝血作痛”;清·王清任《医林改错》论“痹有瘀血说”;即所谓瘀血不去,新血不生,使脏腑组织器官得不到营养物质的正常温煦濡养,出现脏腑虚损的表现,又因脏腑虚损加重血瘀。王清任亦言“久病入络为瘀”,并提出“痹证有瘀血”之说。《景岳全书·风痹》云:“盖痹者,闭也,以血气为邪所闭,不得通行而病也。”本病血瘀证形成的主要原因,一为阳气不足,推动无力,血行不畅;二为邪郁血脉,血行瘀滞,脉络不通;三为病变日久,入血入络。外邪侵入人体,气血为邪气所阻,不得宣行,留滞经脉,不通则痛;四为跌扑损伤,高处坠落等外伤因素,也可损伤椎体、筋骨关节,而诱发本病。
饮食所伤,是形成痰浊的重要原因。《中藏经·五痹》曰:“饮食不节,膏梁肥美之所为也”。宋·许叔微《普济本事方》指出“此病多胸膈生痰”;陈无择提出“支饮令人痹”;清·喻昌《医门法律·中风》曰:“风寒湿三痹之邪,每借人胸中之痰为相援。”董西园“痹非三气,患在痰瘀”,是对此病因的最佳概括。《类证治裁·痹证》云:“诸痹……由营卫气虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻,不能宣行,因而流滞,气血凝涩,久而成痹……久痹,必有湿痰、败血,瘀滞经络。”痰浊瘀血互凝胶结,损伤椎体、筋骨关节,而诱发本病。
(4)脏腑五邪  《难经》以五行生克定病邪特性,阐发五脏之间邪气传变关系,论述疾病依次相传的方式。
  
    如《难经·五十难》“从后来者为微邪,从前来者为实邪,从所不胜来者为贼邪,从所胜来者为微邪,自病者为正邪。何以言知?假令心病,中风得之为虚邪,伤暑得之为正邪,饮食劳倦得之为实邪,伤寒得之为微邪,中湿得之为贼邪。”在此《难经》提出虚邪、实邪、贼邪、微邪、正邪的区分,以及邪气致病特点和病证性质,亦阐发五脏之间邪气传变的关系。李杲的“五邪相干论”则继承了《难经·五十难》的这种五行推演模式。这一五行生克邪气理论形成后,在明代楼英的《医学纲目》中有详细收录,从王纶、薛己等明代医家的著作中,可以深刻感受到他们对脏腑之间生克关系的强调,鲜明地体现着东垣脾胃学说对其的影响。至清代高鼓峰《四明心法》中列出“二十五方总图”,完全继承了“五邪相干论”的思想,并将其中五行生克的原理表述地更加直白,并有所发展。这一五行传变致病模式在AS发病中也体现的比较充分。
    《素问·痹论篇》:“五藏皆有所合,病久而不去者,内舍于其合也,故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾;筋痹不已,复感于邪,内舍于肝;脉痹不已,复感于邪,内舍于心;肌痹不已,复感于邪,内舍于脾;皮痹不已,复感于邪,内舍于肺”。“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。”又曰:“其入脏者死,骨者痛久,其留皮肤间者易已”。《中藏经·论痹第三十三》“痹者,闭也。五脏六腑感于邪气,乱于真气,闭而不仁,故曰痹。”可见,脏腑痹是体痹在继发脏腑痹病证后与脏腑病的合称,是内外合痹。
    脏腑痹之间可以互传。脏腑痹经久不愈,影响到其他脏腑。《素问·玉机真藏论》曰:“弗治,患者舍于肺,名曰肺痹,发咳上气。弗治,肺即传而行之肝,病名曰肝痹。一名曰,厥胁痛,出食。当是之时,可按,若刺耳。”在脏腑虚弱或功能紊乱时,遇风寒湿邪,脏腑痹还可直接发病。五脏经脉气血有余或不足,是引起相关体痹和脏腑痹的内在原因。如《素问·四时刺逆从论》曰:“厥阴有余病阴痹,不足病生热痹;少阴有余病皮痹隐軫,不足病肺痹;太阴有余病肉痹寒中,不足病脾痹;阳明有余病脉痹,身时热,不足病心痹;太阳有余病骨痹、身重,不足病肾痹;少阳有余病筋痹胁满,不足病肝痹。”风寒湿邪循俞而入(指六腑痹):《痹论》曰:“六腑亦各有俞,风寒湿气中其俞,而食饮应之,循俞而入,各舍其腑也。”
    《三因极一病方论》为宋代医家陈言所撰,书中有方有论,论后附方,使读者易于洞晓病因,论因求治。书中卷三专论痹证有“叙痹论”专篇,用流畅的语言介绍了痹的病因病机、传变转归:“夫风湿寒三气杂至,合而为痹。虽曰合痹,其用自殊。风胜则为行痹,寒胜则为痛痹,湿胜则为着痹。三气袭人经络,入于筋脉、皮肉、肌骨,久而不已,则入五脏。凡使人烦满,喘而吐者,是痹客于肺;烦心上气,嗌干恐噫,厥胀满者,是痹客于心;多饮,数小便,小腹痛如怀妊,夜卧则惊者,是痹客于肝;善胀,尻以代踵,脊以代头者,是痹客于肾;四肢解惰,发咳呕沫,上为大塞者,是痹客于脾。又有肠痹者,数饮而小便不利,中气喘急,时发飨泄。又胞痹者,小腹按之内痛,若沃以汤,涩于小便,上为清涕。又六腑各有俞,风寒湿中其俞,而食饮应之,故循俞而入,各舍其腑。治之,随其腑俞,以施针灸之法,仍服逐风湿寒发散等药,则病自愈。大抵痹之为病,寒多则痛,风多则行,湿多则着;在骨则重而不举,在脉则血凝不流,在筋则屈而不伸,在肉则不仁,在皮则寒,逢寒则急,逢热则纵。又有血痹,以类相从,附于此门,外有支饮作痹,见痰饮门。”这些都说明内脏之痹是由肢体痹症日久不愈发展而成。阎小萍等将本病分为发作期、缓解期,并将发作期分为肾虚督寒、邪郁化热、湿热伤肾、邪闭肢节、邪及肝肺 5 型进行分证论治,认为这是临床常见证型。这一点也充分证明了AS在临床上是兼有脏腑痹症的病理表现的。
【临床诊断】临床表现
本病发病隐袭。强直性脊柱炎骶髂关节及脊柱受累后可有腰背疼痛、僵硬、腰部活动受限,前后左右弯腰和转动受限。疼痛可放射至臀部及大腿后侧。髋关节病变常较为严重,在滑膜炎期可出现疼痛,活动受限,以后软骨及骨质破坏,关节可出现纤维性或骨性强直,髋关节间隙变窄,膝关节代偿性屈曲,患者走路可呈鸭步、碎步表现,出现头前屈,臀后屈,膝前弯的三弯症,呈“舟”状,不能平卧,颈项强直不能随意转动,改变视线时连身转现象。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性,数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展,则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。非对称性、少数关节或单关节,及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。强直性脊柱炎晚期,炎症基本消失,疼痛和晨僵反减轻,而以关节畸形和强直为主,腰椎生理曲度消失。脊柱后凸,呈现驼背畸形时,脊柱X线片呈现竹节状改变。颈椎固定在前屈位,髋关节和膝关节不能伸直,不能下蹲。
本病的全身表现轻微,少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎,单侧或双侧交替,一般可自行缓解,反复发作可致视力障碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征,后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结核,也可因并发霉菌感染而使病情加剧。

诊断要点
1.患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或发僵,半夜痛醒,翻身困难,晨起或久坐后起立时腰部发僵明显,但活动后减轻。
2.病初时均出现腰膝酸软,不耐久劳,背寒怕冷,其余症状出现频率按高低排列依次为:记忆力差,眠差多梦,小便频数,尿后余沥;咳嗽、胸闷;气短心悸;听力减退,耳鸣、耳聋;反复发作的眼炎;女性病例有不同程度的月经失调,男性病例有遗精早泄,约10%的病例有明确家族史,此类分析有助于掌握疾病的证候规律。
3.影像学。AS影像学表现是中医“视垣一方人”能力的延伸。据《史记·扁鹊仓公列传》记载:“扁鹊视垣一方人,以此视病,尽见五脏六腑症结,特以诊脉为名尔。”东汉末年的华陀、董奉等皆有透视功能,能“隔墙看病”。明朝的李时珍在《奇经八脉考》中说:“内景隧道,惟返观者能照察之,其言必不谬也。”余纯一在《针灸指南》中讲:“学习针灸者必先自愿练习静坐功夫,则人体内经脉之流行,及气化之开阖,始有确实根据,然后循经指穴,心目洞明,否则无法可以证实。”都说明“视垣一方人”的能力本就是中医的一门技术、一项技能,只是失传而已。我们现在借助于现代医学的DR、CT、MRI等影像技术还原了中医“视垣一方人,以此视病,尽见五脏六腑症结”的能力,这也是顺理成章的事。

X 线片是 AS 诊断中最常用、最经济、最重要的影像检查方法。常规拍摄骨盆正位、脊椎正侧位 X 线片。骶髂关节炎早期(0~Ⅰ级)X 线表现不能确定诊断;进展期(Ⅱ~Ⅲ级)关节面侵蚀和破坏逐渐加重,范围逐渐扩大,关节间隙变窄,个别可显示增宽,伴关节面下囊性变;晚期(Ⅳ级)表现韧带骨化和骨桥形成,关节间隙变窄、消失、最终骨质融合、强直。脊椎改变呈逐渐上行侵犯要腰、胸、颈椎,表现为骨质疏松,椎小关节模糊,方椎及竹节样改变,椎旁韧带骨化。极少数可跳跃进展。外周关节侵犯以髋关节炎最常见。早期表现不明显,中晚期出现关节间隙变窄融合等表现。

CT是诊断AS有效的手段之一,特别是MSCT出现和不断发展,密度及空间分辨率较高,提高了早期 AS 诊断的敏感性。可发现Ⅰ级早期改变,如关节面模糊,局灶性骨质疏松等轻微病变。其它各期比 X 线表现近似。CT 可以准确测量、评价关节间隙细节,提高关节面侵蚀、囊变和骨质改变检出率。另外髋关节附着点病是 AS 髋关节损害的特征性表现之一。CT 对 AS 的诊断率和确诊率比 X 线高,对骶髂关节炎的诊断可提前1~2级,但CT 阴性时也不能排除 AS。CT 对于骨质侵蚀和骨质硬化的检出效果优于MRI。

MRI可以显示骶髂关节炎早期的关节软骨,滑膜改变以及关节旁组织炎症,并且可以微观观察水分子的流动扩散现象,因此可以较早的发现滑膜软骨及周围的骨髓水肿细微的变化。对于强直性脊柱炎来说,其早期往往会累及骶髂关节下滑膜部,并且其髂侧受到的累及相对比较中,早期主要表现为关节面不清晰,并且其骨质存在轻度脱钙现象,关节间隙会稍微变宽或者是变得狭窄。AS 导致骨关节和脊柱的骨质结构发生变化时一般用自旋回波序列 T1 加权成像(T1WI)来评价。快速自旋回波序列 T2 加权成像(T2WI)脂肪抑制及短反转时间反转恢复序列(STIR)T2WI 用来观察急性炎症改变,如软组织、骨髓水肿等。强直性脊柱炎 MRI 可以表现早期或活动期的滑膜充血水肿、软骨损伤、骨髓水肿及韧带附点炎信号改变,也可以观察晚期或稳定期的脂肪浸润等信号改变。关节软骨损伤的发生率非常高,正常软骨在 T1WI 上呈连续性等信号,AS 可使关节软骨损伤导致其变形、缺损等。骨髓水肿表现为 T2WI 和STIRT2WI 上信号不同程度增高。
【临证思路】一、识症
腰痛:患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或发僵,半夜痛醒,翻身困难,晨起或久坐后起立时腰部发僵明显,但活动后减轻。
中轴关节外症状:AS中轴关节外症状中,乏力、骨矿丢失、贫血和发热最为常见,其次为眼损害、心血管、泌尿系统受累,呼吸系统及神经系统受累较少见。AS主要侵犯下肢大关节,以髋、膝、踝关节多见,常不对称,一旦出现手指关节受累,甚至出现骨质破坏,应考虑是否合并类风湿性关节炎。肌腱及韧带的骨附着点炎症是AS的病理特征,AS活动期可出现全身多部位疼痛,部分患者还可以肌腱端炎为首发症状。AS外周关节表现中应予重视的是髋关节受累,髋关节破坏强直是致残的主要原因,是影响AS预后的主要原因。
AS最常见的心脏表现为主动脉瓣关闭不全和心脏传导障碍,AS心脏受累在年龄大,病程长,外周关节症状明显的患者中多见。AS的肾脏异常较常见,其中主要是IgA肾病,其肾损害包括非甾体类抗炎药引起的肾损害,肾小球肾炎等。少数AS患者可出现肺上叶纤维化,并伴有囊肿形成与实质破坏,表现为咳痰、气喘、甚至咯血,并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎。AS的神经系统合并症主要是慢性蛛网膜炎形成蛛网膜憩室、椎间盘炎及脊髓压迫症,压迫脊髓圆锥和马尾神经,导致臀部或下肢神经根性疼痛、骶神经分布区感觉丧失、跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍。可出现大腿疼痛,肌肉萎缩,误诊为坐骨神经痛。AS患者慢性前列腺炎较正常人群多见,泌尿生殖系统感染可能与AS发病有关。AS患者临床可发生急性结膜炎、虹膜炎以及眼色素层炎、葡萄膜炎,通常为自限性。
二、审机
AS的病变具有过程性,病情缠绵,反复发作,经久难愈。临床按病势分为急性活动期、慢性缓解期和稳定期。急性期以督脉病变为主,主要分为风湿型、寒湿型、湿热型、痰瘀痹阻型四型;慢性期以心肝脾肺四脏累及肾督病变为主,主要表现为心火侮肾微邪型、肝病累肾实邪型、脾土克肾贼邪型、肺病及肾虚邪型;稳定期以肾督慢性病变为主。就病位讲,具有皮肤、肌肉、关节、肌腱、韧带疼痛、酸楚、重着、麻木,皮肤黏膜损害、关节屈伸不利、畸形等,根据病变部位的不同,可分别单独诊断为皮痹(红斑狼疮、皮肌炎、阴阳毒等等)、肌痹(成人斯蒂尔、魏格纳肉芽肿等等)、脉痹(小血管炎等等)、骨痹(强直性脊柱炎、关节炎等等)或筋痹,有时可伴有脏腑痹症状。本病是由于肾督亏虚,风寒湿三邪乘虚而入所致,而且认为热毒、痰浊、瘀血等亦可诱发本病,更从心肝脾肺四脏、经络、经筋、经别等方面对其进行探析。进一步明确和发展了AS的病因病机。
急性期(经络型):以督脉病变为主。风湿型、寒湿型、湿热型、痰瘀痹阻型。
督脉,为人体大脉奇经八脉之首,为全身阳气汇聚之所“督”者,“总督”、“督率”之意脂督脉有统率全身阳经的作用对全身阳经的气血起溢蓄、渗灌和调节的作用。督脉在体表循行于背,若督脉受损,首先影响其统率全身阳经的作用,首当其冲表现在人体脊背的病变。对此有大量文献记载,《素问·骨空论》载“督脉为病,脊强反折,腰痛不可以转摇”《脉经·平奇经八脉病》载“督之为病,脊强而厥。”《医学衷中参西录》载“凡人之腰痛,皆脊梁处作痛,此实督脉主之”种种督脉受损的表现,与AS患者所表现的骼骼关节受累,脊背曲俯、畸形的临床症状密切相关。《难经·二十八难》载:“督脉者起于下极之俞,并于脊里,上至风府,入属于脑”,与督脉密切联系的脑、脊髓、肾等均是致使督脉受损的原因。如肝肾气血不足,髓海空虚,风寒、湿热、痰瘀蕴结,最终督脉阳气空虚受损而产生筋挛骨损等证候。《素问·生气通天论》载“阳气者,精则养神,柔则养筋,开阖不得,寒气从之,乃生大偻”,所谓“大偻”者,《黄帝内经素问校释》注载“大偻身体俯曲,不能直立。偻,背脊弯曲”,可认为是关节变形、肢体屈曲,骨质受损的一类疾病,焦树德教授认为主要指西医的强直性脊柱炎而言。《奇经八脉考》又曰:“督脉起于肾下胞中……至少阴与太阳中络者合少阴上股内廉,由会阳贯脊,会于长强穴。在骶骨端与少阴会,并脊里上行……。”《灵枢·经脉》曰:“膀胱足太阳之脉……其直者,从巅入络脑,还出别下项,循肩膊内,夹脊抵腰中,入循膂……其支者,从腰中,下夹脊,贯臀,入腘中。其支者,从膊内左右别下贯胛,挟脊内,过髀枢,循髀外后廉下合腘中……。”说明足太阳经、督脉所行病位正好为 AS 病变部位。由以上背痛在骨则多由脊伤,在经则多由太阳经及督脉为病。
慢性期(脏腑型):以心肝脾肺四脏病变为主。心火侮肾型(微邪)、肝病累肾型(实邪)、脾土克肾型(贼邪)、肺病及肾型(虚邪)。
《素问·痹论篇》:“五藏皆有所合,病久而不去者,内舍于其合也,故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾;筋痹不已,复感于邪,内舍于肝;脉痹不已,复感于邪,内舍于心;肌痹不已,复感于邪,内舍于脾;皮痹不已,复感于邪,内舍于肺”。“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。”又曰:“其入脏者死,骨者痛久,其留皮肤间者易已”。《中藏经·论痹第三十三》“痹者,闭也。五脏六腑感于邪气,乱于真气,闭而不仁,故曰痹。”可见,脏腑痹是体痹在继发脏腑痹病证后与脏腑病的合称,是内外合痹。
心痹则主要指肢体痹内传致心脉痹阻不通的心脏疾病。《内经》中心痹的范畴包含了现代的胸痹与心痹二者在内。《痹论篇》认为“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干善噫,厥气上则恐;淫气忧思,痹聚在心。”《五脏生成篇》认为“(面色)赤,脉之至也,喘而坚,诊曰有积气在中,时害于食,名曰心痹。”AS的心脏主要表现为主动脉炎、主动脉瓣下纤维化、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、二尖瓣关闭不全、心脏扩大、房室传导阻滞、束支传导阻滞、心肌病和心包炎、风湿性心脏病等。其中以主动脉瓣关闭不全和传导阻滞较为多见,对其了解也较充分。尤其主动脉瓣关闭不全和二尖瓣关闭不全均可使左心室负荷增加,如并有心肌病变,可导致左心室肥厚扩张,有的病例可发生左心衰竭和全心衰竭。主动脉病变如累及冠状动脉,可发生心绞痛。
    有关肺痹成因,《素问·五脏生成》:“白脉之至也,喘而浮,上虚下实,惊,有积气在胸中,喘而虚,名曰肺痹,寒热,得之醉而使内也。”《素问·痹论》:“皮痹不已,复感于邪,内舍于肺”。又云:“凡痹之客五脏者,肺痹者,烦满喘而呕”。《素问》《灵枢》对肺痹临床表现作了较系统的阐述,可总结为“烦满喘而呕,喘息,喘而上气,引胸背,起恶见日光,其脉浮微大”。唐代王冰在其注解《黄帝内经素问》中指出:“足少阴脉从肾上贯肝扁入肺中,故……不足病肺痹。”认为肺痹的形成可因肺肾经脉相连,肾气不足,导致肺气亦不足,最终肺肾亏虚而成肺痹。”肺痹主要症状可概述为:咳逆上气、喘息气促、胸部膨满、憋闷如塞、喘息烦满不得卧,甚至气奔喘满以致昏塞、肮腹胀满、暖气,呕恶,或身发寒热、头痛、躯体四肢烦疼、皮肤麻木、二便不利、脉浮微大或迟或数等。AS肺部表现包括肺上部囊性纤维化和胸部硬变。虽然可在疾病早期出现,但多见于病程长者。起病隐匿,半数病例可无明显症状。随着病情进展,可表现胸闷、气短,时有咳嗽,少量白粘痰。因缺乏特征性,常被误诊为慢性支气管炎。部分病例进展较快,出现双上肺纤维化、囊性变,甚至空洞形成。此时咳嗽加重,痰量增多,气促明显,可有咯血,临床更难与肺结核鉴别,可作PPD试验,必要时行组织学检查。晚期由于胸廓活动受限,肺功能进一步损害,易继发呼吸道感染,治疗较为困难,部分患者可因呼吸衰竭致死,也有因咯血死亡者。胸廓硬变则多见于病程较长病例。症状见于发病数年以至十余年以后。主要为胸痛,多累及上胸,以胸锁关节、肋胸关节、柄胸联合及胸骨上段多见,有时可误诊为心绞痛。疼痛因呼吸、咳嗽或喷嚏时加重而误诊为胸膜炎。
    关于肾痹,《素问·痹论》云:“五脏皆有所合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾。”“肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头;淫气遗溺,痹聚在肾。”《五脏生成篇》认为“(面色)黑,脉之至也,上坚而大,有积气在小腹与阴,名曰肾痹。”肾精亏损,不能濡养督脉,不荣则痛,督脉空虚,风、寒、湿邪乘虚而入,壅阻经络久而变生痰瘀,深入经隧骨骱而不通则痛;痰瘀阻滞,则晨僵,活动功能受限等。客邪、外伤是诱因。肾督阳虚是 AS 的内因,寒邪入侵是其外因,内外合邪,阳气不化,寒邪内盛,影响筋骨的荣养淖泽,而致发病。阎小萍等认为,AS 的病因病机主要是肾督阳气不足,复因风、寒、湿三邪(尤其是寒湿偏盛)深侵肾督,内外合邪而致。对 AS 患者骨密度的测定也发现,骨量减少或骨质疏松普遍存在,并成为近期研究的焦点,发生率为50-92%。      
    关于脾痹。脾气健运,肝肾充养,筋骨强壮,诸病不生;若脾气亏虚,肝失濡养,肾失所藏,则筋骨失养,痹证乃生。脾为后天之本,气血生化之源。脾气亏虚,卫外不固,外邪易侵,气血生化乏源,无力驱邪外出,导致外邪积聚体内。《灵枢·五变》曰:“粗理而肉不坚者,善病痹。”《素问·痹论篇》指出:“淫气肌绝,痹聚在脾。”“脾痹者,四肢解惰,发咳呕汁,上为大塞。”《难经》云:“脾旺四季不受邪。”《医宗金鉴·痹证总括》曰:“脾虚谓气虚之人病诸痹也。”五脏六腑皆禀气于胃,脾土旺盛则可制水,则湿痰不生,瘀结难成。若脾虚,则肌腠空疏,外邪易乘虚入侵,而以风、寒、湿、热之邪为主。风为百病之长,风性善行而数变,寒性收引,湿性黏滞,故该病时起时伏,缠绵不愈。邪痹日久,内舍于脏,使脾肾亏虚更甚,互为因果,病情迁延不愈。
    关于肝痹,《素问·痹论》云:“肝痹者,夜卧则惊,多饮数小便,上为引如怀……淫气乏竭,痹聚在肝”。《五脏生成篇》认为“(面色)青,脉之至也,长而左右弹,有积气在心下支胠,名曰肝痹。”《玉机真脏论篇》认为“肝痹,一名曰厥,胁痛出食。”为肝气痹阻、气血失于疏泄之证。《素问·五藏生成篇》中描述的肝痹则基本为寒湿侵犯肝经所致,其症“青脉之至也,长而左右弹,有积气在心下支胠,名曰肝痹,得之寒湿,与疝同法,腰痛足清头痛”。历代医家尤为重视从肝肾入手治疗 AS。肝肾乙癸同源,相互滋养,相互影响;肝失疏泄气机运行不畅,肝肾功能不足,痰瘀内生,留滞于关节筋骨,加之 AS 易反复发作,久病入络,局部气血瘀滞而发病,损伤日久则出现脊柱关节疼痛,拘挛屈伸不利。AS主要表现,早期为“筋痹”,对应脏器为肝,痹为闭而不通,闭而不仁 ;中期出现“骨痹”,对应脏器为肾,痹即不通、不仁;晚期出现“骨痿”,对应脏器为肾,痿为萎软、萎缩。
稳定期(禀赋型):以肾督病变为主。肾虚督寒型。
禀赋不足,即先天禀赋不足,就脏腑言,以肾虚较为突出。如《素问·逆调论》曰:“肾者水也,而生于骨,肾不生,则髓不能满,故寒甚至骨也,……病名曰骨痹。”强调肾气衰弱是骨痹发生的关键内因。《难经·二十八难》记载:“督脉者,起于下极之输,并于脊里,上之风府,入属于脑。”督脉贯穿于人体整个背部,沿脊柱分布。同时督脉为“阳脉之海”,主司调节全身阳经之血。唐·孙思邈《千金要方》曰:“腰背痛者皆是肾气虚弱。”近代张锡纯《医学衷中参西录》曰:“肾虚者,其督脉必虚,是以腰疼。” 因此,肾督亏虚则会导致阳经气血调节失司,气血不足则筋脉失养,随之会出现腰脊疼痛、僵硬、活动不利等一系列症状。
三、定治
急则治其标,缓则治其本。痹证的辨证有标本、新久、虚实、脏腑传变之异,偏风、偏寒、偏湿、偏热的不同,辨证过程中,尤当注意痰瘀的致病特征,及五体痹传为五藏痹、六腑痹的致病特点。痹证的治疗总以祛风、散寒、除湿、清热以及活血化瘀、舒经通络为其基本原则、“通督脉”是各型痹证的共同治法,恢复脏腑功能之正常五行生克是各型痹证的基本治则。
与五体痹相比,由风寒湿邪所致脏腑痹病机和症状更为复杂,往往虚实夹杂,有的脏腑虚弱的表现明显,病情严重,预后不良。因风寒湿邪侵犯之途径多由表及里,脏腑痹常先有或同时存在五体痹的症状,这是与其他脏腑疾病相辨别的一个重要标准。脏腑痹常见于系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、小血管炎等等病变波及肝、心、脾、肺、肾、脑等重要脏器的风湿免疫疾病。所以一定要标本兼治、缓急先后、脏腑统顾、未病先治、即病防变。  
四、用药
急性期:
急性期以邪实为主,立足祛风除湿、去寒、化瘀、蠲湿除热、解毒。风寒湿痹型治宜温经散寒,除湿助阳,兼补肝肾,方用桂枝汤、乌头汤加减。常用药物有独活、桑寄生、防风、桂枝、白术、怀牛膝、白芍、当归、川芎、杜仲、细辛、甘草等。湿热内蕴型方用桂枝芍药知母汤、宣痹汤、四妙丸加减。常用药物有生地黄、土茯苓、金银花、连翘、白花蛇舌草、虎杖、地骨皮、鳖甲、炒白术、滑石、秦艽、怀牛膝、赤芍等。痰瘀痹阻型方用身痛逐瘀汤合温胆汤加减。常用药物有当归、三棱、莪术、苏木、穿山甲、水蛭、红花、炒白芥子、浙贝母、生牡蛎、蜈蚣、降香、狗脊等。
慢性期:
缓解期着眼于益肾温督,药用桑寄生、牛膝、枸杞子、续断、狗脊、补骨脂、骨碎补、红花、赤芍药、海风藤、威灵仙等;病久气血亏虚加八珍汤调补气血,五藏痹症则按《圣济总录》脏腑痹用药。腰背强直畸形加虫类搜风通络,如全蝎、蜈蚣、地龙、蜂房、穿山甲等。如风湿痹阻型,采用桂枝汤加减治疗;寒湿痹阻型,采用乌头汤治疗;湿热痹阻型,采用桂枝芍药知母汤、白虎加人参汤治疗;肝肾不足型,采用独活寄生汤加减治疗;气虚型者,采用防己黄芪汤加减;血虚型者,采用当归芍药散治疗等等。
稳定期:
稳定期则以肾虚证为主,治宜补肾疏督、去寒除湿、通络止痛。药用寄生、牛膝、枸杞、续断、狗脊、补骨脂、骨碎补、红花、赤芍、海风藤、威灵仙等。无论活动期或是稳定期患者,均运用活血化瘀止痛药物,如丹参、元胡、红花、赤芍、川芍、姜黄、穿山甲、牛膝等。虫类药物善于走动搜刮,对于祛除风邪有着很强的作用。像蜈蚣这类药物,其形体类似脊椎,取类比象,其主要功效为息风镇痉,功毒散结,通络止痛,善于搜刮背脊、椎间盘之间的死血,对 AS的治疗有独特的效果。而蜜制后的川乌对于改善椎体及关节畸形的疗效也很好。
    纵览中医治疗AS的文献资料,方法多样,既有中药的内服外敷,又有针灸、手法、刺血、穴位埋线、腹针、牵引、小针刀、火针、水针、蜂针、刺络拔罐等等,并都取得了较好疗效,一定程度上丰富和发展了AS的治疗。如针灸,以扶正祛邪为原则,通过补益肝肾、扶正固本为治则,以达祛风渗湿、通经活络止痛之效。可取大椎、至阳、命门、肾俞、曲池、合谷、环跳、委中、足三里、丰隆、三阴交、中脉、复溜、太冲等祛风化湿、行气活血、通经活络等等。
(未完,待续)
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