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DRGs是一种病例组合方式，它以住院病案首页的主要诊断为基础，综合考虑手术操作、并发症/合并症、年龄、性别、出院转归等诸多因素影响，将不同病例归入不同组。
文 | 艾登科技
病案首页主要诊断对DRG分组十分关键。
新版首页将过去的“ICD-10”修订为“疾病编码”。目前DRGs分组中使用的是ICD-10临床版（即疾病编码的临床版）
主要诊断定义及选择原则
DRGs分组首先考虑主要诊断，根据临床医师为患者做出的主要诊断确定患者分组的第一步，即MDC。
既往住院病案首页中主要诊断和其他诊断的填写没有严格的规定要求，临床医师往往按照诊断学的要求或习惯来书写，编码人员按照医师所填写的主要诊断，参照相应编码规则给出对应疾病编码并完成首页数据上报。因此，主要诊断准确率大大下降。
主要诊断四大原则
患者一次住院只能有一个主要诊断；
消耗医疗资源最多；
对患者健康危害最大；
住院时间最长；
造成主要诊断不正确的原因
（1）病因诊断在前，疾病诊断在后。
举例→
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性前壁心肌梗死
……
（由此可以看出，主要诊断“急性前壁心肌梗死”在填写病案首页时，往往被填写在其他诊断栏目内了。其实本次主要主要治疗的是“心肌梗死”）
（2）书写习惯造成。
举例→
产科医师长期养成的诊断书写习惯是：
宫内孕39周G1P1
……
（过去产科对于诊断书写顺序没有明确要求，往往是“师带徒”一代一代传下来的书写习惯）
（3）未特指的情况在前，特指的情况在后。
举例→
上消化道出血
十二指肠溃疡
……
（医师在下诊断时，先给出一个大“帽子”，而后再书写具体的疾病诊断。）
（4）“严重”疾病在前，“一般或较轻”疾病在后。
举例→
原发肝癌
急性胃肠炎
……
（此次患者住院最主要的问题是急性肠胃炎，只不过患者伴有“肝癌”，但住院治疗的是急性胃肠炎，不是“肝癌”）
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主要诊断标准与规范
（1）一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
（2）急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况按主要诊断原则正确选择。
（3）择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。
（4）根据我国国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况按主要诊断原则判定。
（5）由于发生意外情况（非并发症），及时原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况作主要诊断，并将患者未执行的原因写入其他诊断。
（6）当症状、体征和不确定情况有相关明确诊断时，不能用作主要诊断。
（7）除非医师有其他特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（例如疾病在同一个ICD-10临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，请参照主要诊断原则，每一个都可能作主要诊断。
（8）少数情况下，通过住院诊断、病情检查和提供的治疗，确定2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准。
（9）极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如“不是……就是……”，如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可作主要诊断。
（10）当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断作其他诊断。
（11）当住院时为了治疗手术和其他治疗的并发症时，该并发症作主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需另编制定的并发症。
（12）如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按确定的诊断编码。
（13）当患者因为某个医疗问题被留观。并随即入住同一医院，主要诊断就是导致患者住院的医疗问题；
当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一医院，应根据主要诊断原则判定。
（14）如果因并发症入院，则并发症作主要诊断；
如果无并发症或其他问题，门诊手术原因作主要诊断。
如果住院原因是与门诊手术无关的其他原因，这个原因作主要诊断。
（15）多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。
（16）多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。
（17）中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应填其他诊断。
（18）产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
肿瘤：
1、当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。
2、当对恶性肿瘤进行放疗化疗时，放化疗作主要诊断。
3、当对恶性肿瘤进行外科手术切除，并做术前术后放化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。
4、即使患者做了放化疗，但住院目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度或进行某些操作（穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位恶性肿瘤。
5、当治疗是针对继发部位恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发肿瘤作主要诊断。
6、当只针对恶性肿瘤或治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，该并发症作主要诊断。
7、肿瘤患者住院死亡时，根据上述要求，视本次住院的具体情况按主要诊断原则进行判定。
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关于主要诊断的选择原则就讲到这里，下一期会详细讲述其他诊断以及主要手术和操作的选择，敬请期待！ |
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发表于 2020-7-13 20:59:34
