二甲双胍：8种联合用药方案的特点、适用人群及用药交待！
作者：gcplive来源：药评中心
中国2型糖尿病控制目标是：空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7.0%。2型糖尿病是一种进展性的疾病， 随着病程的进展以及合并症的发生，常需要2种药物联合治疗。
一、降糖药类别和作用特点
牢记二点：
1.SGLT-2抑制剂（SGLT2i）、GLP-1受体激动剂（GLP-RA）：可降低体重、不会引起低血糖、可使心肾疾病患者获益；
2. 胰岛素及胰岛素促泌剂（磺酰脲类、格列奈类）：可增加体重，并可引起严重低血糖。
注意：SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂之间的区别。
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二、 二甲双胍单药治疗方案
二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中。
二甲双胍最小有效剂量为500mg/日， 最佳有效剂量为2000mg/日，最大剂量为2550mg/日。
当二甲双胍单药治疗不达标时， 或伴有心肾疾病时，应联合其它降糖药。
用药交待：
用药期间避免饮酒（乙醇可引起低血糖，并增加二甲双胍乳酸中毒风险）。
至少每年进行1次血液学检测（降低维生素B12吸收，可导致贫血），特别是贫血或神经病变的患者。
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三、伴心肾疾病人群联合用药方案
无论HbA1c水平如何，对于确诊ASCVD或高危因素的患者，应将经临床研究证实具有心血管获益的SGLT-2i或GLP-1RA纳入降糖治疗方案中。
1.二甲双胍+SGLT-2抑制剂
SGLT-2抑制剂：通过抑制肾小管的钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2），减少葡萄糖的重吸收，促进尿葡萄糖排泄。可使HbA1c下降0.5%~1.0%。
SGLT-2抑制剂特点：不引起低血糖，可减轻体重1.5～3.5kg，降低收缩压3～5mmHg。
联合作用：有效降低心血管事件风险、降低体重、更好地控制空腹和餐后血糖。
用药交待：
若出现尿路感染和生殖道感染，需及时对症治疗（SGLT-2使尿液中高水平葡萄糖，可导致尿路和生殖器感染风险增加）。
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2.二甲双胍+GLP-1受体激动剂
GLP-1受体激动剂：通过激动人胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。
GLP-1受体激动剂特点：可使HbA1c下降0.5%~1.0%，不会引起低血糖，可显著降低体重，均需皮下注射。
联合作用：可进一步降低空腹血糖和HbA1c，改善胰岛β细胞功能，改善胰岛素抵抗，降低体重和收缩压，且不增加严重低血糖发生的风险。
用药交待：
开始治疗时恶心和腹泻非常常见，继续治疗会有所降低（二甲双胍和GLP-1受体激动剂均可引起胃肠道反应）。
若出现持续、严重的腹痛，请立即就医（GLP-1受体激动剂可引起急性胰腺炎）。
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特别提醒：
无论HbA1c水平如何，对于确诊慢性肾脏病（CKD）的患者，应将经临床研究证实具有肾脏获益的SGLT-2i或GLP-1RA纳入降糖治疗方案中。首选SGLT2i，次选GLP-1RA。
四、低血糖风险人群联合用药方案
除可选二甲双胍+SGLT-2抑制剂、二甲双胍+GLP受体激动剂外，也可选用以下联合用药方案：
1.二甲双胍+α-糖苷酶抑制剂
α-糖苷酶抑制剂：通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，可使HbA1c下降0.5%~0.8%。
α-糖苷酶抑制剂：降低餐后血糖，不引起低血糖。
联合作用：超重的患者在二甲双胍疗效不佳时，加用α-糖苷酶抑制剂能更好控制餐后血糖和体重。
用药交待：
联合应用增加胃肠不适，继续治疗会所有降低（二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂都有一定的胃肠道不良反应）。
当与其它药物联合用药出现低血糖时，需使用葡萄糖或蜂蜜。
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2.二甲双胍+DPP-4抑制剂
DPP-4抑制剂：通过抑制二肽基肽酶-４（DPP-4）而减少GLP-1在体内的失活。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。
DPP-4抑制剂特点：可使HbA1c下降0.4%~0.9%，不会引起低血糖，不增加或轻度增加体重。
联合作用：机制互补，可进一步降低HbA1c。
用药交待：
若出现持续性的剧烈的腹痛，请立即就医（DPP-4可引起急性胰腺炎）。
若出现持续性关节痛请立即就医（DPP-4可引起关节痛，而且可能是重度或致残性的）。
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3.二甲双胍+噻唑烷二酮类（TZDs）
TZDs：主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖，可使HbA1c下降0.7%~1.0%。
TZDs特点：不引起低血糖，可增加体重，可引起水肿。
联合作用：显著改善胰岛功能和胰岛素抵抗，故胰岛素抵抗严重的患者可考虑二甲双胍+TZDs联合用药方案。
用药交待：
定期检查心电图（TZDs增加心力衰竭风险）。
若出现水肿、体重突然增加、心力衰竭等症状，应立即就医。
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五、其他联合用药方案
二甲双胍单药治疗时不会引起低血糖，但当与磺酰脲类、格列奈类、胰岛素类联合用药时，可引起低血糖。
1.二甲双胍+磺脲类降糖药
磺脲类：通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。可使HbA1c降低1.0%~1.5%。
磺脲类特点：可引起严重低血糖，可增加体重（1~3kg）。
联合作用：能更好地降低空腹血糖和和HbA1c。
用药交待：
用药期间避免饮酒，因为磺脲类可引起双硫仑样反应，而且可引起致命的低血糖。
当出现头痛、兴奋、失眠、震颤、不安、视觉紊乱和大量出汗时，及时进食糖果。
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2.二甲双胍+格列奈类
格列奈类：主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖。可使HbA1c降低0.5%~1.5%。
格列奈类特点：可引起低血糖，可增加体重。与其它胰岛素促泌剂相比（包括瑞格列奈），那格列奈引起低血糖风险较小。
联合作用：更显著地降低HbA1c，但低血糖的风险显著增加。
用药交待：
格列奈类药物作用迅速且短暂，不进餐不服药。
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3.二甲双胍+胰岛素
胰岛素：当口服降糖药治疗3个月后HbA1c≥7.0%，或新诊断2型糖尿病患者（HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L），可选用胰岛素治疗。
联合作用：二甲双胍联合胰岛素可进一步降低HbA1c，减少胰岛素用量、体重增加和低血糖风险，联合使用还可能与心血管疾病和肿瘤风险下降相关。
用药交待：
血糖≤3.9mmol/L，需要服用速效碳水化合物和调整降糖方案剂量。
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